В первой части текста мы рассмотрели разницу между понятиями «зависимость» и «аддикция», модель «аддикция как самолечение», а также существующие типы самолечения. Эти предварительные замечания помогут нам более комплексно посмотреть на положение ЛГБТ-сообщества в России в настоящее время, в частности увидеть некоторые существенные факторы, которые могут способствовать распространению проблемного употребления ПАВ и других поведенческих зависимостей. С этой же целью я обращаюсь ещё к нескольким концептуальным рамкам, которым дам краткое описание.
Концептуальные рамки и описание проблемы
Концептуальная рамка, фрейм – теоретическая модель, обращение к которой позволяет понять те или иные явления, ситуации, положения. Поскольку каждая определённая модель имеет свои ограничения, то достигаемое понимание при использовании концептуальной рамки не является полным, исчерпывающим и также имеет свои ограничения. Для создания более разностороннего понимания используются различные концептуальные рамки, но и это не позволяет говорить о «создании полной картины действительности»: описание никогда не будет тождественно описываемому явлению, поскольку вне поля сознания того, кто занимается анализом, всегда будет оставаться большое число факторов. Другое ограничение проистекает из того факта, что многие используемые понятия скорее являются метафорами, то есть образом, применяемым в переносном значении, нежели фиксированными аналитическими категориями. Автору это оставляет известную свободу в использовании метафор. Но для читателя всегда остаётся риск не до конца понять значение метафоры, поскольку все метафоры происходят из определённых дискурсов, которые определяют сознание человека в более широком контексте. Важно помнить об этих ограничениях.
В западной научной литературе уже сложилась определённая традиция применять определённые модели, когда говорится о состоянии здоровья людей вообще и ЛГБТ-людей в частности. Например, масштабное исследование 2011 г., «Здоровье лесбиянок, геев, бисексуальных и трансгендерных людей: создание основы для лучшего понимания», проведённое Институтом Медицины (США) при поддержке Национального института здоровья (США), использует четыре методологических подхода для того, чтобы показать как различные уровни общественной жизни пересекаются и влияют на положение здоровья ЛГБТ-сообщества в США. Авторы этого исследования обращаются к концептуальной рамке подхода охвата всех этапов жизни, модели стресса меньшинства, интерсекциональности (пересечении различных уровней неравенства) и социально-экологической перспективе.
Социально-экологическую модель и принцип охвата всех этапов жизни использует и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), когда говорит о здоровье различных групп людей и решении проблем общественного здравоохранения. Российская Федерация является членом ВОЗ – это даёт основание требовать от различных государственных чиновников и ведомств знать эти подходы и руководствоваться ими при реализации своей социальной политики.
В соответствии с задачей, которая стоит передо мной в данном тексте – способствовать более разнообразному и системному пониманию положения ЛГБТ-сообщества в России в контексте вопросов здоровья – я использую несколько концептуальных рамок и метафор:
- модель «аддикция как самолечение»,
- модель синдемии,
- социально-экологическая модель,
- принцип охвата всех этапов жизни,
- метафора «дисфункциональных систем»,
- метафора «травмы»,
- модель стресса меньшинства и стигматизации.
Рассмотрим как эти концептуальные рамки могут работать в контексте нашей темы.
Модель синдемии
Синдемия (от греч. sin – вместе и demos – народ) или синергетическая эпидемия – это совокупность двух и более одновременных или последовательных эпидемий или групп болезней взаимодействие которых усугубляют бремя друг друга. Термин был предложен в 1994 г. Мерриллом Сингером. Дальнейшее развитие это понятие получило в рамках эпидемиологии и медицинской антропологии, в контексте вопросов общественного здравоохранения, здоровья сообществ и воздействия социальных условий на здоровье. Синдемии развиваются в условиях неравенства в отношении здоровья, вызванного бедностью, стрессом, структурным насилием. В 2017 г. авторитетный медицинский журнал «The Lancet» выпускал специальный номер, посвящённый синдемиям, в котором говорится «синдемическая рамка исследует последствия для здоровья людей взаимодействий идентифицируемых болезней и социальных, экологических или экономических факторов, которые способствуют такому взаимодействию и ухудшают болезнь».
Исследователи говорят о следующих синдемиях:
- Проблемное употребление ПАВ, насилие, ВИЧ-инфекция (SAVA syndemic – substance abuse, violence and AIDS);
- Туберкулёз, ВИЧ-инфекция, насилие;
- ВИЧ-инфекция и инфекции, передающиеся половым путём;
- ВИЧ-инфекция, проблемы с психическим здоровьем, проблемное употребление ПАВ;
- ВИЧ-инфекция и оппортунистические инфекции и заболевания;
- Стресс и ожирение;
- И другие.
Исследовательская лаборатория «Изучение влияния синдемии и травмы на этиологию ВИЧ / СПИДа» (iSTRIVE Research Lab) «использует рамку синдемии для концептуализации заболеваний как био-психо-социо-экологического процесса, поскольку она даёт возможность комплексного подхода при изучении болезней и неравенства в состоянии здоровья». Данная исследовательская лаборатория «рассматривает синергетическую эпидемию (т.е. синдемию) насилия, проблемного употребления ПАВ, проблем с психическим здоровьем и ВИЧ-инфекцию и как это значительно влияет на усиление бремени болезней», подчёркивая, что «этнические меньшинства и маргинализованные сообщества несоразмерно больше подвержены этой синдемии».
© Иллюстрация с сайта iSTRIVE Research Lab. Перевод автора.
Как говорит социальный эпидемиолог из Канады Трэвис Сэлвэй (Travis Salway, PhD): «Проблема заключается в том, что мы построили абсолютно закрытые инфраструктуры, связанные с психическими заболеваниями, профилактикой ВИЧ и злоупотреблением психоактивными веществами, несмотря на то, что все данные свидетельствуют о том, что это не три эпидемии, а одна. Люди, которые чувствуют себя отвергнутыми, чаще занимаются самолечением, что делает их более склонными к рискованному сексу, что делает их более склонными к заражению ВИЧ, что делает их более склонными чувствовать себя отвергнутыми, и так далее» (Майкл Хоббис «Вместе одни: эпидемия гей-одиночества» В рамках этого подхода одиночество и отчуждение среди геев воспринимается как синергетическая эпидемия (синдемия), состоящая из нескольких проблем со здоровьем (в том числе перечисленных выше), ни одна из которых не может быть решена сама по себе, изолировано от других проблем.
Социально-экологическая модель
Системный подход синдемической рамки, позволяющий рассматривать болезнь как био-психо-социо-экологический процесс, роднит его с социально-экологической моделью. Здесь явления, ситуации, положения также рассматривается в широком социальном, культурном, политическом и экономическом контексте на разных уровнях организации общества, где все уровни оказывают влияние друг на друга, усиливая, таким образом, своё совокупное воздействие на человека. В разных моделях выделяют иногда четыре, иногда пять уровней. Мы возьмём модель, в которой выделяют пять уровней: индивидуальный, взаимоотношения, институциональный, сообщество, структурный.
В частности, если говорить о здоровье человека и о факторах, приводящих человека к самолечению, то необходимо вспомнить, что по определению Всемирной организации здравоохранения здоровье – это «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов».
Таким образом, при использовании социально-экологической модели анализируется каждый уровень этой модели для того, чтобы увидеть как степень здоровья и психологического благополучия индивида, под воздействием внутренних и внешних факторов, могут предрасполагать и увеличивать вероятность того, что человек обратиться к различным практикам самолечения. Так,
- на индивидуальном уровне анализируется непосредственно степень физического и психического здоровья и психологического благополучия;
- на уровне взаимоотношений анализируется влияние связей и отношений в родительской семье, с партнёрами, детьми, друзьями;
- на институциональном уровне рассматривается влияние окружения на человека, т.е. его социальный мир: школа, место работы и жительства, и характеристики этих мест;
- на уровне сообщества исследуется влияние принадлежности человека к различным социальным общностям и отношений между ними;
- на структурном уровне анализируется влияние факторов более широкого контекста: социальные, культурные, политические, экономические, юридические, государственные и пр.;
- и, наконец, рассматривается как эти уровни и различные факторы взаимосвязаны, какое оказывают влияние друг на друга, как усиливают эффект друг друга и к каким последствиям это приводит.
Принцип охвата всех этапов жизни (жизненного пути)
Этот принцип исследователи в сфере общественного здравоохранения довольно часто совмещают с социально-экологической моделью.
В рамках данного подхода жизненный путь понимается как «обусловленная культурными факторами последовательность возрастных периодов, через которые обычно должен пройти человек от рождения к смерти» (Глоссарий терминов, относящихся к концепции охвата всех этапов жизни, ВОЗ, 2015 ).
Принцип охвата всех этапов жизни (жизненного пути) (life course approach), применяемый к вопросам общественного здравоохранения, «предполагает, что показатели здоровья индивидов и сообщества зависят от взаимодействия множества защитных факторов и факторов риска на протяжении всей жизни человека. В основе этого принципа лежит временной и социальный подход к здоровью индивидов и когорт, а также к межпоколенческим детерминантам здоровья» (там же). Иными словами, события на каждом этапе жизни влияют на последующие этапы, на последующий жизненный опыт, поскольку люди постоянно возвращаются к последствиям проблем, с которыми сталкивались на более ранних этапах жизненного пути. Эта взаимосвязь начинается до рождения и фактически до зачатия (жизненный опыт матери и отца и влияние контекста на них). Нельзя приуменьшать значение того, как проходила беременность матери и как проходили роды, поскольку эти этапы являются фундаментальными с точки зрения формирования и последующего развития здоровья, в том числе психического.
То есть этот подход подчёркивает: а) взаимосвязь жизней отдельных людей – социальные связи отношения с родственниками и другими людьми влияют на показатели здоровья индивида; б) взаимосвязанность жизненных событий как части общей траектории жизни индивида – значимый опыт оказывает различное влияние на разных этапах жизненного цикла; в) влияние социального контекста на принятие индивидом личных решений; г) важность понимание исторического контекста, который сформировал не только индивидуальный опыт, но и «когортный опыт», т.е. те, кто родился в один исторический период, могут пережить схожий опыт, который будет отличаться от опыта тех, кто родился раньше или позже.
В контексте употребления ПАВ, принцип охвата всех этапов жизни позволяет анализировать, как предшествующий опыт человека, его взаимоотношения с другими людьми, а также исторический и социальный контекст влияют на то, чтобы человек обратился к ПАВ, почему для него это употребление может стать проблемным, а также как это влияет на последующие этапы его жизни. Это соотносится и с коллективным опытом сообщества: что приводит сообщество к проблемному химсексу, какие социальные и культурные факторы на это влияет, как проблемный химсекс влияет на последующие этапы жизни сообщества.
Посмотрите мультфилим с трансгендерным персонажем: Каков подход к старению по принципу охвата всех этапов жизни? Мультфильм создана при поддержке ПРООН (UNDP)
Посмотрите мультфильм о принципе охватов всех этапов жизни в вопросах общественного здравоохранения Включите перевод субтитров на русский язык.
Принцип охвата всех этапов жизни и сексуальное/репродуктивное здоровье
Отдельно стоит отметить использование принципа охвата всех этапов жизни в контексте сексуального и репродуктивного здоровья (СРЗ). В 2015 г. Европейское региональное бюро ВОЗ опубликовало специальный номер журнала «Entre Nous: Европейский журнал сексуального и репродуктивного здоровья» с общей темой «Подход к сексуальному и репродуктивному здоровью с учётом всех этапов жизни» (Entre Nous No.82, 2015 )
В частности, в заглавной статье, говоря подростковом возрасте, подчёркивается: «Создание безопасной среды для молодых людей с целью развития их сексуальной идентичности, является ключом к здоровой половой и репродуктивной жизни, как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе. Все более крепнет понимание влияния издевательств и дискриминации на психическое здоровье и благополучие и, осознание взаимосвязи таких случаев с рискованным сексуальным поведением, особенно в отношении лесбиянок, геев, бисексуалов и транссексуалов юношеского возраста и в отношении долгосрочной перспективы физического здоровья. Поэтому, устранение гомофобии и трансфобии в школах, является хорошим примером того, почему рассмотрение более широких детерминантов имеет важнейшее значение для продвижения позитивных установок в области СРЗ» (стр. 5).
Говоря о здоровье взрослого населения, авторы пишут: «ВИЧ-инфекция в Великобритании, по-прежнему, в первую очередь, затрагивает гомосексуальных, бисексуальных и других мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), а также представителей чернокожего населения и этнических меньшинств. Поэтому, нам следует думать не только о людях, которые уже инфицированы, но также рассматривать более обширные социальные и экономические факторы на протяжении всей жизни, которые, возможно, лежат в основе этого несоразмерного бремени на уровне индивида и всего населения. Доклад Департамента здравоохранения Англии по неравенствам в отношении здоровья, затрагивающим МСМ, является примером принятия подхода, охватывающего все этапы жизни, который учитывает более широкие детерминанты СРЗ в рамках превентивного подхода к конкретной общине» (стр. 6).
Если говорить о политическом измерении применения данного подхода, то важно помнить, что Российская Федерация входит в зону работы Европейского бюро ВОЗ, а оно «всецело поддержало подход охвата всех этапов жизни (жизненного пути) человека к здоровью и определило «инвестирование в здоровье на всех этапах жизни человека и расширение прав и возможностей граждан» в качестве одного из четырех приоритетных направлений действий политики Здоровье-2020. Ключевые этапы жизни людей имеют особое значение для их здоровья. Подход к здоровью, охватывающий все этапы жизни, направлен на признание важности этих этапов» (стр. 8).
И как отмечает директор Европейского регионального бюро ВОЗ Жужанна Якаб: «подход охвата всех этапов жизни человека к здоровью, во многом касается профилактики, а не лечения, и поэтому его успех в значительной степени зависит от самих людей – от их заинтересованности в своем здоровье и благополучии и от того, как они заботятся о своем здоровье. Для этого людям необходимо предоставить соответствующие инструменты. Одним из таких инструментов, который, пожалуй, играет главную роль, является просвещение по вопросам здоровья с раннего возраста. Что касается СРЗ, к сожалению, слишком много обществ по-прежнему считают, что сексуальное образование молодежи является неуместным» (стр. 9).
Таким образом, обращение к данному подходу даёт активистам не только концептуальную рамку для понимания положения ЛГБТ-сообщества, но и весомый аргумент при взаимодействии с государственными чиновниками по вопросу отмены закона о «гей-пропаганде», поскольку он препятствует доступу детей и подростков к адекватному, соответствующему возрасту, образованию по вопросам сексуального и репродуктивного здоровья, сексуального и гендерного разнообразия, что имеет негативное влияние на всю их последующую жизни, степень здоровья и психологическое благополучие. И отмена закона о «гей-пропаганде», и начало комплексного сексуального образования, в частности, в соответствии с «Международным техническим руководством по сексуальному образованию» (ЮНЕСКО, ЮНЭЙДС, ЮНФПА, ЮНИСЕФ, “ООН-Женщины”, ВОЗ, 2018 ), и адекватные ответные меры на эпидемию ВИЧ среди МСМ, и гуманизация наркополитики и развитие программ снижения вреда от последствий проблемного химсекса – это важные шаги, касающиеся не только здоровья гей-сообщества: они необходимы в интересах общественного здравоохранения в целом.
Картинка адаптирована из журнала Diabetologia (2019) 62 , посвящённого использованию Подхода охвата всех этапов жизни к вопросам диабета.
В следующей части мы рассмотрим значение семьи и метафору дисфункциональных систем, в контексте обращения людей к самолечению, в частности, к употреблению ПАВ.
Ссылки на всю серию материалов:
«Умираю в России»: Часть 1. ЛГБТ-сообщество, травма, зависимость и самолечение.
«Умираю в России»: Часть 2. Как жизненный путь ЛГБТ-людей может привести к зависимостям
«Умираю в России»: Часть 3. Семья, дисфункциональные системы и зависимость от ПАВ
«Умираю в России»: Часть 4. Травма и зависимость от ПАВ
Текст: Тимофей В. Созаев (автор телеграм-канал Заметки на полях )
Автор благодарит Марину Владимирову (телеграм-канал Закрытая тема), Ярослава Распутина (телеграм-канал Дневник пидора-провинциала , Евгения Писемского, Максима Малышева, Владимира Коханевича, Ника Кормакова, Маргариту Татарченко, Игоря Синельникова (телеграм-канал Радикальный гей), Владана Райнса (телеграм-канал Irek van VR ) за обратную связь по тексту и Терри Каванах за поддержку во время написания текста. За все неточности в тексте несёт ответственность автор.
Преследуй стигму, не людей.
