Вадим Покровский: Стратегия «Обследуй и лечи» это тупик в борьбе с ВИЧ

19 июля, выступая на заседании Совета при Президенте России по стратегическому развитию и национальным проектам, вице-премьер Татьяна Голикова сообщила о прорыве в борьбе с ВИЧ: «По итогам 5 месяцев 2021 г. по сравнению с аналогичным периодом прошлого года снизилась смертность от злокачественных новообразований на 2,3%, от туберкулёза – на 10,4%, болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией – на 14,1%».

Чудеса, да и только! Отечественная система здравоохранения, которая вот уже полтора с лишним года все основные усилия – организационные, кадровые и финансовые – направляет на борьбу с коронавирусной инфекцией, на этом неблагоприятном фоне умудрилась показать результаты в борьбе с ВИЧ, которых в мирное время почему -то не демонстрирует. Может, всё дело в известном умении «правильно» кодировать причины смерти пациентов?

Или мы напрасно подвергаем сомнению достоверность данных, представленных вице-премьером, и налицо истинные результаты многолетних усилий по снижению смертности именно от этих заболеваний?

В частности, от ВИЧ-инфекции: минус 14% за полгода – серьёзный прорыв. С какими достижениями в российской инфекционной службе это связано? Вот как прокомментировал информацию, прозвучавшую на совете, заведующий отделом эпидемиологи и профилактики СПИДа Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора академик РАН Вадим ПОКРОВСКИЙ.

Действительно, в России уменьшаются заболеваемость и смертность от ВИЧ-инфекции. Но уверенности в том, что перелом уже наступил, у меня нет. Поясню, почему. Согласно данным Росстата, в 2020 г. по причине ВИЧ-инфекции умерло 18 499 россиян, а в 2019 г. – 20 088. Снижение – 8%, и с учётом сказанного Т.Голиковой, позитивный тренд сохраняется. Но в том же 2020 г. умерло 32 208 ВИЧ-позитивных россиянина от других причин. Что это означает? Известно, что непосредственной причиной смерти является не сам ВИЧ, а сопутствующие заболевания. И какое именно заболевание указать причиной смерти данного пациента, зависит от текущих инструкций. Например, если больной ВИЧ-инфекцией умирает от туберкулёза, то положено ставить причиной смерти ВИЧ-инфекцию. Но если у такого умершего был ещё и положительный результат ПЦР-теста на коронавирус, то теперь предписано главной причиной смерти указывать коронавирусную инфекцию. Опытные специалисты в области организации здравоохранения всегда знают, какой посмертный диагноз не ухудшит требуемые на текущий момент показатели.

Мы затронули тему, которая всех возмущает, но никем и нигде публично не обсуждается – «борьба за показатели». Медики старшего поколения говорят, что это не новый недуг, он был свойственен и советской системе здравоохранения. Неизлечимая болезнь государственной медицины?

По всей видимости, да. Напомню, что ВИЧ-инфекция может длиться до 20 лет без клинических проявлений и обнаруживается случайно во время какого-нибудь медосмотра. Когда мы выявляем ВИЧ-позитивных при активном обследовании населения, то на самом деле определяем не количество новых случаев заражения за текущий год, а число людей, уже живущих с ВИЧ (ЛЖВ) и теперь впервые зарегистрированных. Сегодня Минздрав России ведёт статистику ВИЧ-инфекции по данным формы государственного статистического наблюдения (ФГСН) № 61, в которой учитываются только те ЛЖВ, которые обратились за медицинской помощью. Напомню: до 2017 г. учитывались все россияне, у кого были выявлены специфичные антитела к ВИЧ, что является достоверным признаком инфицирования. Этот нехитрый приём изменения в статучёте уже в 2017 г. дал снижение количества новых случаев ВИЧ-инфекции в России сразу на 20%!

– Отличный способ борьбы со смертельно опасной инфекцией: достаточно просто изменить форму отчётности.

Но этот приём нельзя использовать дважды. Поэтому за период с 2017 по 2019 г. количество новых случаев ВИЧ-инфицирования в России, по статистике Минздрава России, снизилось уже только на 6,7% – с 85,8 тыс. до 80,1 тыс. В 2020 г. из-за эпидемии COVID-19 число россиян, обследованных на антитела к ВИЧ, сократилось, что объективно привело к большему снижению выявленных ЛЖВ. Но, поскольку ВИЧ-инфекция неизлечима, то общее число зарегистрированных ЛЖВ, напротив, выросло. Сегодня с диагностированной ВИЧ-инфекцией живёт 0,7% населения России. Больше всего таковых среди мужчин в возрасте 35-44 лет (свыше 3%), а также среди женщин 35-39 (более 2%). Налицо растущая демографическая угроза ВИЧ-инфекции: рост смертности, инвалидности, снижение рождаемости. Этот процесс надо остановить.

Каким образом?

Добиться снижения преждевременной смертности в данной когорте людей можно только одним способом – обеспечивать их современной антиретровирусной терапией (АРТ). Однако терапию мы можем назначить не всем ЛЖВ, а только тем, кто обратился в специализированные центры по борьбе со СПИДом. Кроме того, лимитирует медиков запас лекарств, которые закупаются один раз в год. Ещё не было прецедента, когда лекарств закупили достаточно для того, чтобы взять на лечение всех ЛЖВ. Трагический медико-социальный парадокс заключается в том, что распространённость ВИЧ-инфекции может снижаться только в том случае, если количество смертей среди ЛЖВ будет больше, чем количество новых случаев заражения. То есть, препятствуя преждевременной гибели ЛЖВ с помощью терапии, мы – говоря «мы», я имею в виду не конкретно Россию, а все страны мира – тем самым поддерживаем уровень поражённости населения, растёт доля популяции, зависимая от лекарств, её нельзя назвать полностью здоровой. Такова жестокая эпидемиологическая закономерность ВИЧ-инфекции. Но в то же время мы обязаны обеспечить максимальный охват терапией всех больных! А чтобы антиретровирусная терапия была эффективна не только как лечебное, но и как противоэпидемическое средство, необходимо, чтобы её действительно принимали 95-100% всех ЛЖВ, и чтобы концентрация вируса у них в крови была ниже уровня, допускающего его передачу другим людям.

Руководитель Российского Федерального центра СПИД Вадим Покровский выступает на Первой российской национальной конференции ВИЧ-сервисных организаций и ЛГБТ-сообщества (2017)

Думаю, у тех, кто занимается составлением статистических отчётов, нет задачи погружаться в вопрос, в чём разница между ЛЖВ и истинными свежими случаями ВИЧ-инфекции.

Они как раз знают, в чём разница, и используют это для составления «правильных» статистических сводок. Чтобы не показывать истинный масштаб проблемы, появляются ЛЖВ, «подлежащие учёту», «состоящие на диспансерном наблюдении», «внесённые в федеральный регистр больных ВИЧ» и т.д. При этом редко упоминаются «ЛЖВ с лабораторно подтверждённым диагнозом», которые пока ещё не обратились за медицинской помощью, а таких порядка 30%.

Почему же их не ищут региональные центры СПИД, если в вашем регистре имеются персональные данные всех ВИЧ инфицированных?

Их ищут, но не очень активно. Недавно к нам обратился пациент, которого местные доктора давно списали с диспансерного учёта на том основании, что его бывшая жена ответила по телефону: «Он умер… для меня». Есть другой приём, как сократить в регионе число ЛЖВ, подлежащих учёту – переезд пациента в другой регион и потеря связи с ним. Разыскивать не будем: нет человека – нет проблемы. До 25 тыс. ВИЧ-позитивных российских граждан числятся «бомжами», то есть за их медицинское наблюдение и лечение никто не отвечает. Исчезновение из поля зрения регионального центра СПИД части ВИЧ-инфицированных в неизвестном направлении увеличивает процент «подлежащих учёту ЛЖВ», охваченных диспансерным наблюдением и терапией, а эти показатели сегодня главные. Недавно впервые были опубликованы данные о ВИЧ-инфекции в Москве на 2020 г. Они показывают, как при умелом составлении отчётов 135 тыс. больных легко уменьшаются до 35 тыс. Цитирую: «Количество зарегистрированных лиц, в крови которых выявлены антитела к ВИЧ – 135 359, из них: бомж – 6207, жителей других регионов – 50 851, иностранцев – 12 305, жителей Москвы – 65 996, из них москвичей с установленным клиническим диагнозом по ФГСН № 61 – 35 886». Уточняю: только последняя из перечисленных категорий подлежит наблюдению и лечению в региональном центре СПИД. При этом «не дошли» до этого учреждения 16 676 ВИЧ-позитивных москвичей, то есть 32%. С учётом всех живущих, но не прописанных в Москве людей, являющихся источником ВИЧ, мне, как эксперту, эпидемиологическая обстановка в столице представляется неконтролируемой.

Исходя из всего сказанного выше, полностью доверять статистике по ВИЧ-инфекции в России нельзя, а за 2020 г. особенно. А какие-то качественные особенности эпидемиологической ситуации вы отметили?

Да, есть изменения, и они не в лучшую сторону. Более 60% больных, впервые выявленных в 2020 г., сказали, что могли заразиться исключительно при гетеросексуальных контактах, то есть внутривенная наркомания продолжает уступать лидерство. Увеличилась до 2,8% доля мужчин с ВИЧ, сообщивших о гомосексуальных связях. Значит, надо усиливать профилактическую работу во всех уязвимых группах населения. Между тем, в Государственной стратегии борьбы с ВИЧ-инфекцией до 2030 г., о которой мы уже подробно рассказывали читателям «Медицинской газеты», много красноречивых пассажей, но не прописаны финансовые расходы на их осуществление. Судить о том, какое место в системе ценностей государства занимает профилактика ВИЧ-инфекции, можно по докладу Аналитического центра при Правительстве РФ: уровень затрат госбюджета на борьбу с ВИЧ возрастал в течение 2010-2019 гг. с 20,3 млрд руб. до 63,4 млрд. В перечне расходов доминировали закупки препаратов для антиретровирусной терапии, организация медицинской помощи ЛЖВ, поддержание инфраструктуры СПИД-центров. На профилактические мероприятия потрачено лишь 0,7% средств. Из анализа расходов ясно, что в России реализуется только одно направление борьбы с ВИЧ – «обследуй и лечи». На несовершенство и даже тупиковость этой стратегии в плане борьбы с распространением ВИЧ-инфекции указывают многие факты. Первый – она требует постоянного увеличения финансирования. Второй – лица, живущие с ВИЧ, могут по разным соображениям отказываться от терапии, среди них есть и откровенные СПИД-диссиденты. Третий – побочные эффекты АРТ приводят к тому, что многие пациенты прерывают начатую терапию, в России таких, по разным оценкам, 15-20%. А это возвращает нас к вопросу о качестве и стоимости используемых препаратов. В докладе Минздрава России по итогам 2020 г. сказано, что доля ЛЖВ, получающих АРТ, выросла до 76,4%. Однако это 76,4% от находящихся на диспансерном наблюдении, а мы знаем, что реальное число людей с диагностированной ВИЧ-инфекцией на 30% больше, то есть половина реальных носителей вируса могут его распространять.

Резюмируем: мы не занимаемся профилактикой ВИЧ инфекции вообще и лечение проводим не в полной мере. Что ждёт нашу страну в перспективе?

По данным, которые мы собираем в ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, за период с 1987 г. по 1 июля 2021 г. в России зарегистрировано 1 528 356 идентифицированных граждан с антителами к ВИЧ. Вычтем 405,4 тыс. умерших, получается 1 122 956 человек, живущих сегодня с диагностированной ВИЧ инфекцией. Согласно плану российской Госстратегии, показатель охвата терапией на уровне 90% будет достигнут только в 2030 г. За это время запланировано взять на учёт ещё 661 тыс. ВИЧ-позитивных граждан, а, скорее всего, их прибавится на 30% больше этих цифр. То есть государству придётся лечить до старости минимум 1,5 млн человек, при этом затраты на борьбу с ВИЧ-инфекцией вырастут вдвое. «Позитивный» факт в этом лишь один – ситуация будет содействовать развитию фармацевтического бизнеса. Растущую дороговизну программы «обследуй и лечи» отметил Генеральный секретарь ООН: «Крайне важно вырваться из всё более дорогостоящего и неустойчивого цикла достижения прогресса в борьбе с ВИЧ». В июне текущего года на специальной сессии ООН была одобрена новая Глобальная стратегия по борьбе с ВИЧ, где приоритетное место отведено профилактическим мероприятиям, а выявление и терапия ушли на второй план.

Слово «профилактика» вообще ассоциируется с чем-то скучным, формальным, какого бы раздела медицины это ни касалось, а в отношении ВИЧ-инфекции профилактика по-российски почему-то сводится только к массовым акциям тестирования населения на антитела к вирусу. Какая же это профилактика, если у человека уже находят вирус?

В моей коллекции материалов по профилактике ВИЧ есть весьма занятные. Но вы правы в том, что Минздрав – и это написано в докладе ведомства по итогам прошлого года – считает одним из основных инструментов, позволяющих достичь высоких показателей эффективности профилактических мероприятий, «мотивирование граждан к прохождению обследования на ВИЧ». Из этого следует, что людей необходимо информировать о ВИЧ-инфекции, но мотивацию у них надо формировать не на безопасное поведение, чтобы не заразиться вирусом, а на раннюю диагностику ВИЧ-инфекции. Согласитесь, это не одно и то же. К тому же, какие возможности у нас имеются для информирования населения о ВИЧ за скудные средства? Есть несколько специализированных интернет-ресурсов, но сомнительно, что туда заходит больше пользователей, чем на порносайты. Остальные способы информирования – социальные сети, СМИ и другие – используются редко, локально и неумело. При этом СМИ нередко откровенно дезинформируют, а после лекции специалистов уровень информированности слушателей вырастает всего на 5%.

Вы знаете более успешные примеры профилактической работы в борьбе с ВИЧ?

– Конечно, такие примеры есть в других странах, и их надо взять на вооружение. Например, в России камнем преткновения является половое просвещение в школах. Обскуранты трубят, что за рубежом на таких уроках пропагандируют гомосексуализм и педофилию, и многие обыватели в это верят, хотя программы для российских школ будут писать наши специалисты, учитывая особенности отечественного законодательства, ментальности, культурных традиций.

В то же время Минпросвещения, снимая с себя нагрузку, утверждает, что половым воспитанием детей должны заниматься не школа, а родители. При этом неизвестно, где обучаются сами родители, и чему они научат детей. Между тем в Германии, где половое просвещение в школах является обязательным, общее число ЛЖВ в 2020 г. оценивают всего в 93 тыс., а число новых случаев за год – в 2600. Сравните с нашими цифрами. В Великобритании, где ситуация с ВИЧ ненамного хуже, чем в ФРГ, с этого года половое обучение в школах тоже станет обязательным.

Если бы в России борьба с ВИЧ/ СПИДом планировалась по иному сценарию, как, например, в Германии, Великобритании или Франции, где презервативы выдают по рецепту бесплатно, у нас были бы такие же низкие показатели заболеваемости. Но для этого пришлось бы серьёзно поработать: вводить половое просвещение в школах, обучать безопасному поведению взрослое население, снижать цены на презервативы, внедрять программы уменьшения ущерба от потребления наркотиков. Пришлось бы преодолевать сопротивление ряда политиков, чиновников, коммерциализированных наркологов. Понятно, что и финансисты скорее согласятся выделить деньги на покупку дорогостоящих лекарств, чем на сохранение «качества населения», которое трудно оценить в долларах.

Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «Медицинской газеты».