Последние исследования показывают, что люди с ВИЧ после начала приёма терапии полнеют — причём некоторым «не везёт» набрать больше 10% веса. Иногда это идёт на пользу, но всё чаще сигнализирует о проблеме. Сайт AIDSMAP подготовил обзор исследований на эту тему. Мы пересказываем этот обзор с дополнениями.
Самое главное
- Каждый шестой человек с ВИЧ набирает 10% и больше исходного веса за первые год-два терапии.
- Женщины подвержены этому сильнее. Темнокожие набирают больше остальных рас. Люди, чей иммунитет успел ослабнуть, тоже набирают больше.
- «Новый» тенофовир TAF и ингибиторы интегразы, например, долутегравир («Тивикай») чаще связаны с набором веса, особенно в комбинации.
- Это увеличивает риски диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
- Есть четыре гипотезы, почему так, но однозначного ответа у учёных нет.
Набор веса вызывает проблемы со здоровьем. Повышаются риски сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Хотя люди с ВИЧ на терапии имеют сопоставимое здоровье с ВИЧ-отрицательными, у них есть специфические риски.
Пока одни исследователи выясняют, связано ли это с лечением и что с этим делать, другие ищут способы снизить риски. Мы уже знаем, что людям с ВИЧ показаны статины с 40 лет (раньше, чем людям без ВИЧ). К тому же популярный препарат для похудения оземпик защищает печень людей с ВИЧ. А вот осуждение врачей за лишний вес мешает людям похудеть.
Кроме того, если вес поднялся после перехода со «старого» тенофовира TAF на «новый» TDF, есть данные, что этот процесс можно обратить вспять, вернувшись к TAF.
Люди с ВИЧ набирали вес и раньше
Если вы получили ВИЧ достаточно давно — например, в начале нулевых и раньше — то можете помнить термин «липодистрофия». Старые препараты (первые НИОТ и ингибиторы протеазы) в качестве побочки заставляли организм аномально распределять жир. Часто это выглядело так: лицо, ноги и руки худели, а живот и грудь — росли. Причём это не было «перераспределение» жира. К тому же у многих людей встречалось или только похудение, или только набор.
Другой пример набора веса связан с «синдромом восстановления здоровья». В России до 2015 года (а в некоторых регионах до сих пор) терапию выписывали не сразу, а только после падения иммунитета. А люди, которые очень поздно узнают о ВИЧ, есть всюду и сейчас. Некоторым к тому же попадаются агрессивные штаммы ВИЧ,
Когда же CD4 восстанавливаются на терапии, особенно если это происходит резко, они сталкиваются с «синдромом восстановления иммунной системы» (СВИС): «дремавшие» раньше болезни проявляются, а иногда лекарства от хронических заболеваний вдруг начинают действовать хуже.
В этом процессе люди часто набирают по множеству причин. Меняются пищевые привычки, влияют лекарства от других болезней. К тому же некоторые люди теряют вес из-за падения иммунитета, и часть набора на самом деле — просто его восстановление.
Развитие терапии не прекратило это явление
Врачи стали беспокоиться, когда обнаружили, что новые препараты и раннее лечение не гарантируют стабильный вес у людей с ВИЧ. Контроль веса — важная часть заботы о здоровье, ведь лишний вес ставит человека в опасность диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. И если люди с ВИЧ набирают, надо понять, как это исправить.
Людям с ВИЧ с 40 лет стоит начать пить статины для здоровья сердца
Первая гипотеза всё ещё стоит на СВИС. Её авторы указывают, что вес набирают не только похудевшие до терапии люди. Кроме них это характерно для людей, которые изначально были предрасположены к ожирению из-за своей диеты или генетики. То есть вес восстанавливается не до уровня, который был до инфекции, а до того, к которому человек и так пришёл бы даже без ВИЧ.
Вторая связывает это со сменой препаратов первой линии. По мнению учёных, если первые препараты провоцировали липодистрофию, то следующие наоборот, подавляли набор веса. Это касается, например, эфавиренза и «старого» тенофовира TDF. То есть контроль веса был своего рода хорошей «побочкой». Но нынешние лекарства первого выбора такого эффекта уже не имеют. На всех препаратах АРВТ, появившихся за последние 5 лет, люди с ВИЧ сильнее полнеют.
Это подтверждается тем, что люди с ВИЧ могут полнеть после смены терапии. Например, с эфавиренза на долутегравир. Ещё одно подтверждение связано с геном, который повышает концентрацию эфавиренза при приёме. Он чаще встречается у темнокожих людей, и в таком случае это объясняет, почему они больше других набирают при смене схемы.
Авторы третьей считают, что виной набору веса ингибиторы интегразы — современные препараты, которые быстро подавляют нагрузку и сейчас находятся в приоритете на старте лечения. В двух исследованиях это объясняют по-разному. Возможно, ингибиторы интегразы сказываются на аппетите. А может, влияют непосредственно на накопление жира.
Наконец, четвёртое мнение состоит в том, что ВИЧ и антиретровирусная терапия мало влияют на массу тела. Просто люди во всём мире чаще и чаще полнеют. В некоторых странах до половины людей с ВИЧ имеют предожирение или ожирение к началу приёма терапии. К тому же сказывается возраст. Это мнение похоже на первое, но уже не отсылает к СВИС.
Почему при приеме АРВ-терапии часто увеличивается масса тела?
Кто и сколько набирает на терапии
Недавний метаанализ восьми крупных исследований показал, что за первые год-два 17% людей с ВИЧ прибавляли к весу 10% и больше.
Исследование людей с ВИЧ в США и Канаде выявило, что за первые три года терапии каждый пятый перешёл от нормального веса к избыточному и столько же — от избыточного к ожирению. То есть 40% людей сменили «весовую категорию» и теперь имеют повышенные риски.
На данных из Южной Африки исследование ADVANCE установило, что люди с ВИЧ за первые 48 недель (почти год) набирали от половины кило до 6,4 кг. Женщины с ВИЧ поправлялись больше, чем мужчины. Люди, принимавшие «старый» тенофовир TAF с долутегравиром набирали больше остальных.
К таким же выводам о разнице между мужчинами и женщинами пришёл и метаанализ трёх исследований из США. Заодно он подтвердил, что люди с низким иммунным статусом на момент начала терапии набирают больше. Причём чем ниже стартовы ИС, тем заметнее разница между мужчинами и женщинами.
Худым безопаснее
Есть старые данные, что набор веса не так опасен для людей, которые начинали терапию с дефицитом веса. 10 лет назад исследование показало, что риск сердечно-сосудистых заболеваний у людей с ВИЧ зависит от того, сколько они набрали на терапии. Но это касалось только людей с нормальным индексом массы тела. Если человек начинал терапию с недостаточным весом, такой зависимости не было.
Риски лишнего веса для людей с ВИЧ
Хотя здоровье людей с ВИЧ с лишним весом имеет свои особенности, опасности, которые несёт набор массы, в основном такие же, как и у людей без ВИЧ.
- Сахарный диабет 2 типа. ВИЧ-инфекция и терапия сами по себе повышают риск получить этот вид диабета. Лишний вес — дополнительный фактор. Хотя исследование ADVANCE показало, что риск увеличивается слабо.
- Холестериновые бляшки. В том же исследовании учёные не нашли сильной связи между лишним весом и атеросклерозом при ВИЧ. Но другие работы показывают, что эта связь есть. Поэтому с 40 лет людям с ВИЧ рекомендуют принимать статины.
- Как следствие «плохого» холестерина — риски ишемических болезней, инсультов и инфаркта.
- Ожирение и диабет у людей с ВИЧ могут сказаться на работе мозга. Оба состояния повышают риск нейрокогнитивных нарушений.
- При ожирении повышается риск неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Новые данные показывают, что эти риски снижает семаглутид (нашумевший «Оземпик», в России — «Семавик»).
- НАЖБП повышает риск рака печени. Также она способствует сердечно-сосудистым заболеваниям (снова атеросклероз).
- Беременные женщины с ВИЧ при ожирении рискуют потерять плод. Если лишний вес приведёт к гипертонии, преэклампсии или гестационному диабету.
Большинство рисков, которые лишний вес несёт людям с ВИЧ, тесно связаны между собой. Это значит, что у многих людей из-за ожирения на фоне приёма терапии будет не одна, а сразу несколько серьёзных болезней.
Что делать людям с ВИЧ, если повысился вес
Пока у учёных нет консенсуса, как людям с ВИЧ избежать повышенного риска набрать вес. В том числе неизвестно, в каких случаях стоит менять схему антиретровирусной терапии. Пока что есть только исследование о том, что люди, вернувшиеся с TDF («новый» тенофовир) на TAF («старый») в среднем за год теряют почти 2 килограмма набранного лишнего веса.
Свежие данные показывают, что некоторые лекарства помогают людям с ВИЧ избежать специфических рисков, связанных с ожирением. Как мы уже упоминали, приём статинов начиная с 40 лет (обычно их назначали гораздо позже) может предотвратить каждую пятую смерть людей с ВИЧ от сердечно-сосудистых заболеваний. А семаглутид защищает печень от неалкогольной жировой болезни, а как следствие — от цирроза и рака.
Пока что нет данных о том, как можно наладить диету и физические нагрузки, чтобы снизить ВИЧ-специфичные риски ожирения. Но эти две меры показаны всем людям с лишним весом, и нет оснований считать, что ВИЧ-позитивные люди являются исключением.
Перевёл и адаптировал Ярослав Распутин.
