Молекулярный эпиднадзор за ВИЧ не может с уверенностью указать направление передачи ВИЧ. В этом материале мы попытаемся понять, друг или враг молекулярный эпиднадзор для людей с ВИЧ
В рамках плановой помощи при ВИЧ во многих развитых странах перед началом лечения проводится тестирование на генетическую устойчивость вируса, чтобы убедиться, что он не имеет устойчивости к выбранному антиретровирусному препарату. Однако помимо выявления возможных мутаций, устойчивых к лекарственным препаратам, проводится также филогенетический анализ вируса из организма конкретного человека — при сравнении с другими вирусами он дает информацию о родстве различных вирусов.
В США и Канаде чиновники в сфере общественного здравоохранения хранят эти филогенетические данные и используют для молекулярного эпиднадзора за ВИЧ. Этот тип лабораторного надзора помогает путем генетического сравнения вирусов оперативно выявлять сети людей, сопряженные с риском передачи вируса, и прогнозировать потенциальные вспышки инфекции. Таким образом, чиновники в сфере общественного здравоохранения могут видеть сетевое распространение вируса среди населения и противодействовать ему посредством тестирования на ВИЧ, упрощения и ускорения процедуры направления на лечение и предоставления услуг по профилактике для ВИЧ-отрицательных людей.
Однако, несмотря на преимущества молекулярного эпиднадзора за ВИЧ для общественного здравоохранения, люди, живущие с ВИЧ, и активисты сомневаются в этичности этого метода и обеспокоены возможной ролью молекулярных данных в делах о криминализации ВИЧ, что особенно актуально для США и Канады, где показатель криминализации за неразглашение, подвержение контакту и передачу ВИЧ является одним из самых высоких в мире.
Как используется молекулярный эпиднадзор
По данным Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), молекулярный надзор за ВИЧ осуществляется на кластерах генетически схожих вирусов, а не на людях. Они подчеркивают, что филогенетические данные обезличены и что совокупные данные анализов крови сравниваются для выявления генетически схожих вирусов и группируются по различным характеристикам, таким как время инфицирования, местоположение и стадия развития инфекции. Этот подход является одним из центральных элементов программы CDC «Положить конец эпидемии ВИЧ» в США. Хотя молекулярный надзор используется в сочетании с традиционными эпидемиологическими подходами (такими как уведомление партнеров), CDC утверждает, что при быстром распространении инфекции в группе населения одних только традиционных методов недостаточно для оперативного выявления и противодействия вирусу.
Молекулярный эпиднадзор за ВИЧ позволяет чиновникам в сфере общественного здравоохранения выявлять быстрорастущие сети передачи ВИЧ, зачастую в тех случаях, когда у людей затруднен доступ к медицинской помощи, например в условиях сельской местности, среди мигрантов или потребителей инъекционных наркотиков. Особый интерес у CDC вызывают кластеры, в которых за последний год произошло более пяти новых случаев передачи вируса с генетической изменчивостью менее 0,5%.
После выявления кластеров проводится расследование с помощью региональных и местных департаментов здравоохранения. В ходе расследования наряду с молекулярными данными изучаются и другие источники демографической и клинической информации для выявления людей и групп с быстрым распространением ВИЧ. Чиновники устанавливают лица, рассматриваемые как «источник» потенциальной передачи вируса, опрашивают людей, а затем связываются с максимально возможным количеством партнеров.
Выявление партнеров одновременно и полезно для общественного здравоохранения в целом, и крайне важно для отдельных людей, которые не знают о наличии у них ВИЧ, — оно позволяет существенно сократить период между инфицированием и началом лечения. Однако зачастую в сети передачи ВИЧ входят маргинализированные люди, которые также могут уже подвергаться криминализации из-за употребления инъекционных наркотиков и оказания сексуальных услуг за деньги.
В 2017 году CDC использовали этот подход для выявления группы мужчин, практикующих секс с мужчинами, в Сан-Антонио, штат Техас. В исходный кластер входили 24 мужчины со связанными друг с другом вирусами. Но помимо них было выявлено еще 87 ВИЧ-инфицированных мужчин, которые были либо сексуальными партнерами мужчин из исходной группы, либо пользовались общими с ними иглами. По результатам этого расследования 25 мужчин, которые перестали получать медицинские услуги по уходу, снова начали их получать. Кроме того, были повторно протестированы 28 ВИЧ-отрицательных мужчин, которые были связаны с исходной группой и, следовательно, подвергались высокому риску ВИЧ-инфицирования, и из них у одного мужчин был впервые диагностирован ВИЧ.
Для решения проблем, выявленных в результате этого случая, CDC разослали своим поставщикам медицинских услуг предупреждения, посвященные тестированию на ВИЧ и признакам острой инфекции. Они также разослали оповещения с информацией о доконтактной профилактике (PrEP), поскольку выяснилось, что лишь немногие из мужчин, подвергающихся риску ВИЧ-инфицирования, принимают PrEP. Помимо того, что на расширение масштабов применения PrEP были переправлены дополнительные денежные средства, предпринятые меры также привели к объединению усилий людей, живущих с ВИЧ, поставщиков медицинских услуг и чиновников в сфере общественного здравоохранения. Их совместная деятельность была направлена на снижение стигмы, улучшение ухода и предотвращение новых случаев ВИЧ-инфицирования в городе.
В 2018 году Департамент общественного здравоохранения Северной Каролины выявил значительное увеличение числа новых случаев ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, в период с 2016 по 2017 год, в связи с чем Департаментом было проведено расследование. В результате расследования была выявлена группа из семи человек с ВИЧ, которые были связаны с друг с другом либо в качестве сексуальных партнеров, либо за счет совместного использования игл. В целях дальнейшего расследования для выявления дополнительных контактов чиновники в сфере общественного здравоохранения использовали молекулярный эпиднадзор за ВИЧ в сочетании с традиционными эпидемиологическими методами. В результате было выявлено 96 контактных лиц, у семи из которых обнаружили ВИЧ-инфекцию, включая два новых случая. Кроме того, у 20 человек был впервые выявлен гепатит С. Все лица, получившие положительный результат, были направлены на лечение. Всем людям из обнаруженной сети предоставили информацию об услугах по снижению вреда и наборы, содержащие материалы для гигиены и ухода за ранами.
Информированное согласие?
ВИЧ-активисты часто поднимают вопрос этического характера: поскольку филогенетический анализ проводится как вторичное использование регулярно собираемой информации, люди, живущие с ВИЧ, не дают информированного согласия на использование данных о своем здоровье в целях общественного эпиднадзора. Конечно, эти данные обезличивают и агрегируют, но приведенные выше примеры показывают, что при сочетании молекулярного эпиднадзора с традиционными формами эпидемиологического расследования, этот метод позволяет быстро выявлять маргинализированные и стигматизированные лица и группы.
Роль в криминализации ВИЧ
В таких странах, как США и Канада, метод молекулярного эпиднадзора за ВИЧ часто критикуется на фоне широко распространенной криминализации ВИЧ, в том числе за неразглашение, подвержение контакту и возможную передачу вируса. Доказательств того, что эти законы помогают снизить количество новых случаев ВИЧ-инфицирования, нет — вместо этого они способствуют стигматизации, связанной с ВИЧ и в то же время невероятно плохо поддаются изменениям и модернизации.
«Часто люди из таких сетей передачи вируса принадлежат к уже маргинализированным группам, которые также могут подвергаться криминализации».
Молекулярный эпиднадзор за ВИЧ не может с уверенностью указать направление передачи ВИЧ. Даже в случае взаимосвязанных вирусов существуют различные вероятности, из-за чего сложно сказать наверняка, что именно этот человек передал вирус другому — например, оба человека могли быть инфицированы третьим лицом, чья генетическая информация о вирусе отсутствует в системе.
Тем не менее, филогенетическая информация часто используется в делах о криминализации ВИЧ. Несмотря на то, что в суде не удается с уверенностью доказать направление передачи вируса, во многих делах генетические данные использовались для установления связи между вирусными образцами. В сочетании с другой информацией, молекулярные данные о ВИЧ могут быть использованы судами для определения направления передачи. (И наоборот, если филогенетическая связь отсутствует, это можно использовать в качестве аргумента защиты.) Критики утверждают, что с любым инструментом, который ведет к усилению контроля, криминализации и судебного преследования людей, живущих с ВИЧ, следует обращаться с осторожностью.
Несомненно, молекулярный эпиднадзор за ВИЧ в определенной степени позволяет предпринимать более эффективные и оперативные меры по охране общественного здоровья, но в то же время нельзя забывать о важности согласия на сбор этой информации как людей, живущих с ВИЧ, так и более широкого круга лиц, затронутых ВИЧ, а также возможности того, что эти данные усугубят маргинализацию и криминализацию людей, живущих с ВИЧ.
Источники
Bernard EJ et al. “We Are People, Not Clusters!” The American Journal of Bioethics 20.10, 2020 (open access). [Бернар Э.Дж. и др. “Мы люди, а не кластеры!” — Американский журнал биоэтики, 20.10.2020 г. (открытый доступ)]
https://doi.org/10.1080/15265161.2020.1809550
McClelland A et al. The rise of molecular HIV surveillance: implications on consent and criminalization. Critical Public Health 30: 487-493, 2020. [МакКлелланд А. и др. Рост молекулярного эпиднадзора за ВИЧ: последствия для согласия и криминализации. — Критическое общественное здравоохранение 30: стр. 487-493, 2020 г.]
https://doi.org/10.1080/09581596.2019.1582755
Monterosso AC et al. Identifying and investigating a rapidly growing HIV transmission cluster in Texas. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, poster 845LB, 2017. [Монтероссо А.К. и др. Выявление и расследование быстрорастущего кластера передачи ВИЧ в Техасе. —Сиэтл: Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, плакат 845LB, 2017 г.]
Oster MA. Hugging phylogenetic trees: use of molecular analysis for public health intervention. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, presentation 68, 2019. [Остер М.А. Взращивание филогенетических деревьев: использование молекулярного анализа для оперативного реагирования в сфере общественного здравоохранения. — Сиэтл: Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, презентация 68, 2019 г.]
Samoff E et al. HIV Outbreak Control With Effective Access to Care and Harm Reduction in North Carolina, 2017–2018. American Journal of Public Health 110: 394-400, 2020. [Самофф Е. и др. Контроль вспышки ВИЧ с помощью эффективного доступа к медицинской помощи и мерам по снижению вреда в Северной Каролине в 2017–2018 гг. Американский журнал общественного здравоохранения 110: 394-400, 2020.]
