О проблемах с жиром и ВИЧ

Некоторые люди с ВИЧ жалуются на то, что они набирают вес, особенно в области талии, после начала терапии. Но исследователи пока так и не смогли понять причин этой проблемы. Некоторые исследования вообще отрицают существование этой проблемы, заявляя, что у ВИЧ-положительных столько же внутреннего жира, сколько и у ВИЧ-отрицательных.

Сообщество людей с ВИЧ в целом уже признает тот факт, что у некоторых людей, живущих с вирусом, происходят изменения тела. Проблемы, связанные с увеличением объемов внутреннего жира, включают малопривлекательный внешний вид, депрессию, отечность, быструю утомляемость, апноэ (проблемы с дыханием во сне) и возможные проблемы с сердцем.  Увеличение объемов жира не только влияет на внешность человека – в долгосрочной перспективе оно влияет на продолжительность жизни.

К счастью, препараты против ВИЧ, которые часто винят в этих проблемах, больше широко не используются, а новые препараты меньше влияют на изменения формы тела и жировой обмен. Данные различных исследований, включая Шведское когортное исследование ВИЧ, показывают, что использование таких препаратов, как Зерит и Ретровир (АЗТ) значительно сократилось, вместе с количеством людей, страдающих от изменений формы тела.

Липодистрофия (нарушение распределения жира) была отмечена во многих исследованиях ВИЧ. Она включает одно или несколько явлений из следующих: липоатрофия – уменьшение подкожного жирового слоя (чаще всего ее связывают с приемом Зерита или АЗТ); липогипертрофия – увеличение висцериального жира в брюшной полости; увеличение уровня “плохого” (ЛНП) холестерина и триглицеридов; и уменьшение “хорошего” (ЛВП) холестерина, иногда вместе с увеличением уровня сахара в крови. Большинство людей, принимающих препараты против ВИЧ, не отмечают изменений формы тела, но некоторые испытывают одно или более из перечисленных осложнений. Мета-анализ нескольких исследований показал, что от 14% до 40% людей, принимающих препаратов против ВИЧ, страдают от липодистрофии в той или иной форме.

Многоцентровое когортное исследование СПИДа (MACS) недавно сообщило, что люди с ВИЧ, в целом, весят меньше, чем ВИЧ-отрицательные люди, но объем висцерального жира у них примерно такой же.  Большинство мужчин с ВИЧ более худые из-за потери подкожного жира на руках, ногах и ягодицах, но у них столько же внутреннего абдоминального жира, как у более тяжелых ВИЧ-отрицательных мужчин.

К счастью, есть некоторые успехи в нашем понимании липоатрофии. Теперь мы знаем, что зачастую она связана с использованием Зерита или АЗТ, и есть два препарата, утвержденных Федеральным     управлением США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA), для лечения лицевой липоатрофии:  Скульптра и Радиесс. Однако то же самое нельзя сказать о липогипертрофии, которая, по-видимому, может быть вызвана различными факторами. Исследователи пока не могут сказать, виноват ли в этом какой-либо конкретный препарат. Некоторые исследования показывают, что люди, начинающие принимать стандартные комбинации препаратов против ВИЧ, отмечают увеличение висцерального жира в среднем на 15% после 96 недель.

Французское исследование APROCO обнаружило, что те, кто начали принимать препараты против ВИЧ с более низким уровнем CD4, набрали больше висцерального жира, возможно, из-за больших изменений в уровне клеток CD4.

В первую очередь был сделан вывод о том, что ингибиторы протеазы были главными виновниками увеличения объемов жира в брюшной полости, но несколько исследований, которые не включали ингибиторы протеазы, также показали увеличение объемов висцерального жира. Французское исследование APROCO обнаружило, что те, кто начали принимать препараты против ВИЧ с более низким уровнем CD4, набрали больше висцерального жира, возможно, из-за больших изменений в уровне клеток CD4. Анализ исследования, сравнивающего препараты Аптивус и Калетра показал, что при приеме с Виреад и Эпивир, препараты не способствуют увеличению висцерального жира у тех, кто начал терапию с уровнем CD4 выше 250. Некоторые другие исследования показали, что люди, которые начинают принимать ингибитор протеазы или ненуклеозиды вместе с Зеритом, АЗТ или Видексом, очевидно, набирают больше висцерального жира, чем те, кто начинает прием других нуклеозидов. Таким образом, “плохиши”, вызывающие липоатрофию, могут также повлиять на абдоминальный жир.

Переключение с ингибиторов протеазы на Сустиву или Вирамун, принимая Зерит или АЗТ не помогло снизить висцеральный жир. Но недавнее небольшое исследование показало, что люди, которые перешли с Калетра на Реатаз, одновременно принимая Труваду отметили уменьшение висцерального жира на 15% после 6 месяцев. Таким образом, мы видим, как препараты против ВИЧ по-разному влияют на организм, если их принимать с более новыми аналогами нуклеозидов такими, как Трувада.

Инсулинорезистентность связана с увеличением объемов жира независимо от ВИЧ-статуса. Инсулин является гормоном, который вырабатывается поджелудочной железой и контролирует уровень глюкозы (сахара) в крови.  Он захватывает глюкозу и толкает ее в мышечную ткань, где она хранится в виде гликогена для дальнейшего использования в качестве энергии. Ингибиторы протеазы могут мешать этому процессу. Кроме того, у некоторых людей может быть генетическая предрасположенность к инсулинорезистентности. Зерит, АЗТ,  более высокие дозы Норвира и большинство ингибиторов протеазы, как было показано в лабораторных исследованиях, нарушают действие инсулина. Возможно, это часть головоломки, но не полное объяснение увеличения объемов висцерального жира. Старение, плохое питание и отсутствие физических упражнений может способствовать склонности к липогипертрофии, однако и люди, которые соблюдают здоровую диету и регулярно делают физические упражнения, могут страдать от этой проблемы.

Что же делать?

Были изучены и изучаются несколько процедур и подходов:

Гормон роста человека может снизить объем абдоминального жира, но у него есть побочные эффекты. Серостим (марка HGH) одобрен для лечения потери веса при ВИЧ, но из-за его побочных эффектов FDA не одобрило его для лечения липодистрофии. К ним относятся боль в суставах, отеки, ухудшение липоатрофии и повышение уровня сахара в крови. Препятствием к его использованию также служат его высокая стоимость и отсутствие страхового возмещения (в связи с тем, что он не утвержден FDA). Его нужно вводить подкожно ежедневно или через день. Но исследования показали, что он уменьшает висцеральный жир на 30% за 6 месяцев.

Тесаморелин является копией гормона, который заставляет гипофиз производить гормон роста. Скоро он будет подготовлен к утверждению FDA, но, как и с Серостимом, FDA может не утвердить его, если его польза для здоровья не будет доказана. Как и Серостим, он требует ежедневных подкожных инъекций, но, очевидно, у него есть умеренные побочные эффекты: небольшие отеки, небольшие боли в суставах и гиперчувствительности у 10% людей (потливость, сыпь). Но он не повышает уровень сахара в крови и не вызывает липоатрофию, и он может привести к снижению триглицеридов, уровень которых может повышаться в результате приема некоторых препаратов против ВИЧ. Исследования показали, что он уменьшает висцеральный жир на 15% за 6 месяцев.

Однако активисты обеспокоены тем, что его цена будет очень высокой. Это может привести к тому, что страховые компании и Medicare откажуться оплачивать его, так как его будут считать косметическим средством. Кроме того, он будет продаваться в США компанией Serono, той же, что продает Серостим. У компании Serono в прошлом были плохие отношения с активистами, она также была оштрафована на $700 млн. Medicare за мошенничество – компания воздействовала на врачей, с тем чтобы они назначали Серостим.

Лептин – еще один претендент в поисках препарата для снижения висцерального жира. Этот гормон, обнаруженный в 1994 году, производится жировыми клетками. Уровень лептина в крови, как правило, пропорционален уровню жира в организме. В гипоталамусе (части мозга, которая контролирует аппетит), высокие уровни лептина подавляют аппетит и стимулируют сжигания жира. Как и Серостим, он вводится под кожу, но требуется две инъекции в день, хотя в будущем могут быть рассмотрены и другие дозы.

В ходе исследования восьми человек с ВИЧ и липодистрофией было зафиксировано снижение висцерального жира на 32% после 6 месяцев, без изменения подкожного жирового слоя. Уровень “плохого” (ЛНП) холестерина снизился на 16%, а “хорошего” (ЛВП) холестерина увеличился на 19%, при этом значительно снизился уровень триглицеридов. Лептин хорошо переносится, но он снижает мышечную массу. Раннее, небольшие исследования не показали, что лептин оказывает негативное влияние на уровень сахара в крови, как это может делать Серостим. Но активисты просят его изготовителя провести более крупные исследования среди людей с ВИЧ, чтобы определить, является ли лептин эффективным и каким будет его соотношение цены и качества.

Метформин является препаратом против диабета, который поначалу показал, что может способствовать сокращению абдоминального жира. Но более поздние исследования не подтвердили это, и, более того, на самом деле показали, что он может даже ухудшить липоатрофию.  Однако у людей, у которых не наблюдается липоатрофия, но у которых есть непереносимость глюкозы, метформин может уменьшить риск развития диабета и, следовательно, увеличения брюшного жира. Его действие может быть усилено с помощью физических упражнений.

Метформин улучшает чувствительность к инсулину, уровень триглицеридов, а также жировую инфильтрацию печени, но может вызывать диарею и потерю веса (что само по себе может привести к уменьшению висцерального жира). Некоторые люди жалуются на низкий уровень сахара в крови и головокружение, так что при приеме этого препарата следует держать под рукой еду или закуски, чтобы повысить уровень сахара в крови в случае необходимости.

Тестостерон-гель (Андрогель, Тестим) может уменьшить объем талии у мужчин, но только за счет снижения подкожного жира. Однако в ходе исследований уменьшение объемов висцерального жира отмечено не было. Тестостерон обычно назначают людям с ВИЧ, у которых низкий уровень собственного тестостерона в крови. Данных о женщинах пока практически нет, но одно исследование с участием 23 женщин обнаружило, что у людей с липодистрофией, вызванной ВИЧ, уровень тестостерона был выше, чем у ВИЧ-инфицированных женщин без липодистрофии. Гели, инъекции и новые системы доставки подкожных гранул становятся все более широко используются врачами.

Оксандрин, оральный анаболический стероид, в ходе небольшого пилотного исследования показал обнадеживающие результаты в борьбе с висцериальным жиром. Но уровень ЛНП холестерина увеличился, и ЛВП холестерина уменьшился, кроме того, немного уменьшился объем подкожно-жирового слоя. Не было проведено других исследований жировых слоев организма с другим широко используемым анаболическим стероидом – нандролоном деканоата.

Отсутствуют данные о питании. Исследование в Tufts показало, что есть тенденция к уменьшению липодистрофии у тех, кто занимается спортом и увеличил объемы потребляемой растворимой клетчатки (фрукты и овощи). Необходимы дополнительные исследования по низкоуглеводным диетам, которые, как было отмечено, улучшают инсулинорезистентность и объем висцерального жира у ВИЧ-отрицательных людей. Одно когортное наблюдение обнаружило, что люди с ВИЧ потребляют больше насыщенных жиров, которые могут привести к проблемам с жиром. Другое исследование показало, что с помощью питания и изменения образа жизни можно уменьшить объем абдоминального жира у людей с ВИЧ, так что, очевидно, учреждения и организации здравоохранения должны уделять больше внимания информированию населения о влиянии питания и физических упражнений на здоровье.

Многие люди, которые ведут активный образ жизни, зачастую не могут регулярно посещать спортзал или не могут себе это позволить. Но есть и эффективные программы для занятия дома, о которых могут сообщать учреждения и организации здравоохранения.

Аэробные упражнения и силовые тренировки снижают уровень триглицеридов и висцерального жира, что было отмечено в небольшом пилотном исследовании. Другое исследование показало, что силовые тренировки увеличивают мышечную массу тела и снижают жировую массу даже более эффективно, чем аэробные упражнения, и одновременно понижают уровень холестерина и триглицеридов. Час силовой тренировки в сочетании с 20 минутами аэробики три-четыре раза в неделю очень эффективен для большинства людей (результат станут заметны не менее, чем через восемь недель). Но исследований о влиянии физических упражнений на жизнь людей с ВИЧ по-прежнему недостаточно. Многие люди, которые ведут активный образ жизни, зачастую не могут регулярно посещать спортзал или не могут себе это позволить. Но есть и эффективные программы для занятия дома, о которых могут сообщать учреждения и организации здравоохранения.

Липосакция, при помощи ультразвука, считается эффективной для удаления жира с задней части шеи. Разбивание волокон жира с помощью ультразвука может ослабить их и облегчить удаление. Но эта процедура не может быть использована для удаления висцерального жира, который окружает органы в животе, так как это слишком рискованно. Некоторые медицинские страховки и Medicare оплачивают липосакицю, если увеличение объемов жира приводит к болям или проблемам со сном.

Увеличение жирового слоя может происходить и в верхней части тела, особенно в груди. Некоторые исследования показывают увеличение эстрадиола, женского гормона, у мужчин, принимающих Сустиву. у некоторых людей это может привести к гинекомастии (увеличение размера груди). Такие препараты, как Аримидекс, блокатор эстрогена, или отказ от Сустивы может помочь тем, у кого наблюдается ранняя стадия этой проблемы.

Жиросжигатели часто рекламируют по телевизору. Но доказательств их эффективности пока нет, но они могут повышать давление и вызывать нервозность. Кроме того, будьте внимательны по отношению к пищевым добавкам гормона роста – нет никаких данных о том, что они работают.

Измерение прогресса

Мы замечаем, когда наше тело меняется, по одежде. Некоторые люди специально измеряют себя перед началом новой программы лечения.

Сканирование всего тела DEXA является золотым стандартом тестирования при исследовании липодистрофии и уровня триглицеридов, но оно практически не используется в клинической практике и не может различать висцеральный и подкожный жир. Оно очень полезно, поскольку дает информацию о жире, мышечной массе и плотности костной ткани в любой части тела. Оно не очень дорогое (около $130) и, как правило, покрывается медицинской страховкой. Оно должно измерять все тело, а не только область бедер. Низкую плотность костной ткани также связывают с ВИЧ, так что это сканирование может быть полезным для выявления ранних изменений костей, до того, как случится перелом, но некоторые виды страховки эту процедуру не покрывают. Сканирование DEXA может быть полезным после диагностирования ВИЧ, а затем каждые несколько лет для оценки изменения тела и оправдания возмещения за необходимые процедуры. Однако в настоящее время нет никаких руководящих принципов для его использования в оказании медицинской помощи людям с ВИЧ.

Лучший способ для оценки уменьшения объемов висцерального жира является использование сканирование КТ области вокруг пупка (на уровне позвонков L4-L5). Однако этот метод используется в основном в исследованиях, так как большинство страховых компаний не будет за это платить.

От 30% до 50% людей с висцеральным жиром могут испытывать нарушения толерантности к глюкозе (их тела неэффективно используют сахар для получения энергии) и находиться в пред-диабетическом состоянии. Тест на толерантность к глюкозе может выявить эту проблему. Нарушение толерантности к глюкозе связывают с увеличением объемов жира, уровня триглицеридов, а также развитием диабета. Повышение толерантности к глюкозе обычно приводит к потере жира и нормализации уровня липидов.

И, наконец, исследование в Лос-Анджелесе изучает сочетание L-карнитина, пищевой добавки, с упражнениями, чтобы посмотреть, улучшают ли они функции мышц.

Заключение

Еще многое предстоит узнать об увеличении объемов висцерального жира и ВИЧ. Возможно, вскоре появится первое лечение, одобренное FDA, хотя у него может быть высокая стоимость, а доступ к нему может быть ограничен. Остается большая потребность в увеличении консультативных услуг по вопросам питания, которые опирались бы на исследования нелекарственных вариантов, которые практически ничего не стоят.

По мере того, как люди с ВИЧ становятся старше, возрастает необходимость настаивать на изучении влияния ВИЧ и его лечения на тело и настоятельно призывать страховые компании, чтобы они покрывали все возможные способы лечения. Липодистрофия является клинической проблемой, которая влияет на качество жизни и, возможно, в долгосрочной перспективе, на продолжительность жизни, и она не должна рассматриваться как чисто косметическая проблема.

Нельсон Верджел является активистом лечения и директором Программы по восстановлению здоровья: powerusa.org