Около 40% людей, заболевших оспой обезьян, живут с ВИЧ, но в некоторых районах эта доля может быть значительно выше.
Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и Британская ассоциация по ВИЧ (BHIVA) недавно выпустили новое руководство по профилактике и лечению оспы обезьян у людей с ВИЧ.
Хорошей новостью является то, что люди с хорошо контролируемой вирусной нагрузкой ВИЧ и высоким уровнем CD4, по-видимому, не болеют тяжелой формой оспы обезьян. Но ВИЧ-позитивные люди с низким количеством CD4 могут не так хорошо реагировать на вакцины против обезьяньей оспы, что предполагает, что они должны получать более эффективную форму терапии.
По состоянию на 22 августа CDC (Центр контроля заболеваний министерства здравоохранения США) выявил 15 433 случая заболевания обезьяньей оспой в США. Во всем мире в настоящее время зарегистрировано около 43 000 случаев, в основном за пределами стран Центральной и Западной Африки, где вирус был зарегистрирован до нынешней вспышки.
Заболевание распространено преимущественно в группе М+М
В то время как любой человек может заразиться обезьяньей оспой через тесный физический контакт, случаи заболевания по-прежнему преимущественно сосредоточены среди геев, бисексуалов и других мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Новый отчет CDC показывает, что 99% случаев были среди мужчин, более 90% из которых сообщили о сексе или тесном интимном контакте с другими мужчинами. Эпидемиологическая картина аналогична и в других странах за пределами Африки.
Доля людей с обезьяньей оспой, живущих с ВИЧ, остаётся постоянной и высокой.
По данным Всемирной организации здравоохранения, 41% больных обезьяньей оспой, чей статус известен, являются ВИЧ-позитивными.
Недавний анализ более 500 случаев в нескольких странах, опубликованный в Медицинском журнале Новой Англии (NEJM), также показал, что эта доля составляет 41%. Недавний отчет The Lancet, посвященный почти 200 случаям заболевания в Барселоне и Мадриде, показал, что 40% заболевших были ВИЧ-позитивными, а Европейский центр профилактики и контроля заболеваний сообщает, что 38% людей с обезьяньей оспой в Европе живут с ВИЧ.
Однако есть некоторые региональные различия. Анализ, проведенный Агентством по безопасности здравоохранения Великобритании (UKHSA), показал, что 26% заболевших оспой обезьян в Соединенном Королевстве с известным статусом являются ВИЧ-позитивными.
Джорджия, которая была одним из первых штатов США, сообщивших о корреляции двух заболеваний, обнаружила, что 67% людей с обезьяньей оспой живут с ВИЧ; 85% имели вирусную супрессию (подавление репликации вируса, менее 200), а 92% имели количество CD4 выше 200. Как и в других южных штатах, в Джорджии высокий уровень заболеваемости ВИЧ, особенно среди афроамериканцев. Штат недавно сообщил, что 71% людей с обезьяньей оспой — чернокожие, группа, которая также имеет высокие показатели ВИЧ — 73%.
Среди ВИЧ-отрицательных мужчин с обезьяньей оспой большинство получали доконтактную профилактику (ДКП). В серии случаев (по данным NEJM) эта доля составила 57%. Анализ UKHSA показал, что 79% ВИЧ-отрицательных мужчин с обезьяньей оспой когда-либо принимали ДКП.
Доля ВИЧ-позитивных людей в этих отчетах значительно выше, чем общий уровень ВИЧ-инфекции среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, который, по оценкам, составляет около 15% в Соединенных Штатах.
Причины высокой доли мужчин с ВИЧ среди больных обезьяньей оспой до конца не изучены.
ВИЧ-положительные люди чаще обращаются за медицинской помощью, а в клиниках по лечению ВИЧ и сексуального здоровья, где они получают помощь, знают об обезьяньей оспе. Это также может объяснить высокий уровень подавления вируса. Неясно, сколько ВИЧ-позитивных людей, не находящихся под наблюдением медиков, болеют обезьяньей оспой.
Поскольку люди с неопределяемой вирусной нагрузкой не передают ВИЧ, ВИЧ-положительные люди, а также ВИЧ-отрицательные люди, получающие ДКП, с большей вероятностью откажутся от использования презервативов, которые могут обеспечить некоторую защиту от передачи оспы обезьян половым путем (хотя это тоже остается неясным), – считают учёные.
Наконец, хотя люди с хорошо контролируемым ВИЧ и высоким уровнем CD4, как правило, не считаются иммунокомпрометированными, но у них могут быть более тонкие иммунные нарушения или стойкое воспаление, которые могут повышать их восприимчивость к оспе обезьян.
Хорошей новостью является то, что ВИЧ-положительные люди не имеют тяжёлых исходов оспы обезьян. «Хотя на сегодняшний день на людей с ВИЧ приходится более 40% случаев заболевания, обнадеживает тот факт, что ВИЧ-статус не связан с тяжестью течения обезьяньей оспы», — отметила доктор медицинских наук, председатель BHIVA Лаура Уотерс.
В отчете NEJM, подготовленном Хлоей Оркин, доктором медицинских наук из Лондонского университета королевы Марии, и ее коллегами, содержится более подробная информация о людях с ВИЧ и оспой обезьян. Почти все они (96%) получали антиретровирусное лечение, причем большинство принимало ингибиторы интегразы. У большинства имелся хорошо контролируемый уровень ВИЧ; 95% имели неопределяемую вирусную нагрузку (менее 50 копий), а медиана количества CD4 была высокой, 680.
«Клиническая картина была одинаковой у людей с ВИЧ-инфекцией и у людей без ВИЧ-инфекции», — пишут авторы исследования.
Вероятность госпитализации ВИЧ-позитивных людей была не выше, однако у людей, живущих с ВИЧ, возникали два наиболее серьезных осложнения. У одного мужчины с числом CD4 ниже 200 развился эпиглоттит или воспаление лоскута ткани в задней части глотки. Было два случая миокардита (воспаление сердечной мышцы): один у ВИЧ-положительного человека с высоким уровнем CD4 и один у ВИЧ-отрицательного человека.
В ряде испанских случаев, отмеченных Ориолом Митья, доктором медицинских наук из университетской больницы недалеко от Барселоны, 99% ВИЧ-позитивных людей с обезьяньей оспой получали антиретровирусную терапию, а 89% имели число CD4 500 или выше.
«Мы не заметили никакой разницы в клинических особенностях, в том числе в количестве поражений или инкубационном периоде между пациентами, которые сообщили о своем ВИЧ-положительном статусе, и теми, кто этого не сделал», — пишут исследователи.
Однако это может быть не так для людей с плохо контролируемым ВИЧ. Предыдущие отчеты из Нигерии, где меньше людей получают оптимальное лечение, показали, что у людей с ВИЧ наблюдалось более тяжелое и продолжительное заболевание оспой обезьян и более высокая смертность.
В одном недавнем отчете о текущей вспышке описан 40-летний мужчина из Германии с нелеченным ВИЧ (количество CD4 127) и сифилисом, у которого развилась тяжелая форма обезьяньей оспы, включая некроз носа. Его лечили противовирусным препаратом TPOXX (тековиримат), и сейчас он выздоравливает.
Руководство по ВИЧ и обезьяньей оспе
CDC опубликовал свое Временное руководство по профилактике и лечению оспы обезьян у лиц с ВИЧ-инфекцией , которое включает информацию о вакцинации и лечении, в выпуске Еженедельного отчета о заболеваемости и смертности от 12 августа.
«Люди с ВИЧ-инфекцией и без нее должны следовать одним и тем же рекомендациям, чтобы защитить себя от оспы обезьян», — говорится в руководстве.
У некоторых людей одновременно диагностировали оспу обезьян, ВИЧ и другие инфекции, передающиеся половым путем, «что подчеркивает важность тестирования на эти инфекции при подозрении или диагностировании оспы обезьян».
Британская ассоциация по ВИЧ также недавно выпустила краткое руководство по обезьяньей оспе. Хотя ВИЧ-положительные люди в целом, по-видимому, не подвергаются большему риску тяжёлого исхода болезни, в руководстве рекомендуется помощь специалиста для тех, у кого число CD4 ниже 200, постоянная определяемая вирусная нагрузка или недавние связанные с ВИЧ заболевания, а также другие состояния или методы лечения, которые могут вызывают подавление иммунитета.
Оспа обезьян связана с оспой, поэтому вакцины против оспы также могут предотвратить оспу обезьян.
Поскольку вирус оспы обезьян имеет длительный инкубационный период, вакцины против оспы можно использовать либо в качестве постконтактной профилактики в течение четырех дней после контакта (хотя она может уменьшить симптомы, если принимать ее в течение двух недель), либо в качестве доконтактной профилактики для лиц, входящих в группу риска, – считают учёные.
Jynneos, новая вакцина, в которой используется нереплицирующийся вирус, безопасна и хорошо переносится людьми, живущими с ВИЧ. ACAM2000, более старая живая вирусная вакцина, не должна использоваться людьми с ослабленной иммунной системой, в том числе людьми с ВИЧ.
Первоначальные показания Jynneos предусматривают введение двух доз в виде подкожных инъекций с интервалом в четыре недели. Стремясь увеличить ограниченные запасы вакцины, некоторые юрисдикции прибегли к стратегии одной дозы, чтобы как можно скорее обеспечить частичную защиту вдвое большему количеству людей, вместо того, чтобы держать в запасе вторые дозы. Кроме того, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в этом месяце выдало разрешение на экстренное использование, которое позволяет вводить Jynneos с помощью внутрикожной инъекции, разделяя один флакон на пять доз. Ограниченные исследования показывают, что подкожное и внутрикожное введение приводит к сходному ответу антител, но внутрикожный метод требует обучения персонала тому, как вводить инъекцию под углом под верхний слой кожи.
Некоторые эксперты предупреждают, что однодозовая стратегия и внутрикожное введение могут не подходить для людей, живущих с ВИЧ, у которых может быть более слабый иммунный ответ, даже если они проходят эффективное антиретровирусное лечение.
Небольшие исследования показывают, что Jynneos обеспечивает защиту ВИЧ-позитивным людям с адекватным количеством CD4, но у них может быть более низкий уровень антител, и они могут не так хорошо реагировать после первой дозы.
Мало что известно об ответных реакциях у людей с числом лимфоцитов CD4 ниже 100. Это говорит о том, что люди с ВИЧ, особенно с более низким числом лимфоцитов CD4, должны получать оптимальное количество доз с использованием наиболее эффективного метода введения. Максимальная защита наступает через две недели после второй дозы.
Моника Ганди, доктор медицины, директор отделения ВИЧ-инфекции больницы в Сан-Франциско, говорит, что метод внутрикожных инъекций не следует использовать для людей с низким уровнем CD4, предлагая пороговое значение 350. Внутрикожный метод также не следует использовать для людей с келоидами, разрастанием рубцовой ткани, которое чаще встречается у чернокожих.
TPOXX, одобренный FDA для лечения оспы, используется в соответствии с протоколом расширенного доступа для лечения оспы обезьян. Данные о его эффективности получены в результате исследований на животных, хотя ранние отчеты об этой вспышке предполагают, что он может облегчить симптомы. Небольшие исследования на людях показали, что TPOXX безопасен и хорошо переносится с незначительными побочными эффектами.
Другие методы лечения, которые могут быть рассмотрены при тяжелых случаях оспы обезьян, включают цидофовир, бринцидофовир и иммуноглобулин коровьей оспы, но опять же данные ограничены. По данным CDC, лечение оспы обезьян следует рассматривать для ВИЧ-позитивных людей в зависимости от тяжести их заболевания и степени иммуносупрессии.
Люди с ВИЧ, заразившиеся оспой обезьян, должны продолжать антиретровирусную терапию.
«Прерывание лечения может привести к рецидиву виремии ВИЧ, что может осложнить лечение оспы обезьян, включая ухудшение тяжести заболевания», — говорится в руководстве. Тем, у кого впервые диагностировали ВИЧ и оспу обезьян одновременно, следует как можно скорее начать антиретровирусное лечение. Люди, принимающие ДКП для профилактики ВИЧ, также должны продолжать прием.
В руководстве CDC отмечается, что не было выявлено лекарственных взаимодействий, которые препятствовали бы назначению TPOXX с антиретровирусными препаратами. Цидофовир, однако, может вызывать токсическое воздействие на почки, поэтому его не следует применять с тенофовир дизопроксилфумаратом.
Подводя итог, в руководстве говорится: «Хотя данные об оспе обезьян у пациентов с ВИЧ ограничены, своевременная диагностика, лечение и профилактика могут снизить риск неблагоприятных исходов и ограничить распространение оспы обезьян».
Источник: POZ
Оспа обезьян: что нужно знать ЛГБТ-сообществу
