Почему считается, что мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), имеют самый высокий риск заражения, и всегда ли это так?
С самого начала пандемии ВИЧ сложился устойчивый стереотип, что это «гейская болезнь». Наши ультраправые и излишне религиозные недруги тут же объявили всё это божьей карой за содомский грех. Даже после того, как ВИЧ распространился по планете и среди всех категорий населения, его по-прежнему связывают с гомосексуальностью. Но сохранилась ли эта связь? Если кратко, то не везде и лишь отчасти. Попробуем разобраться на примере США и России.
Американские геи чаще получают ВИЧ
Мужчины-геи заражаются ВИЧ чаще, чем любая другая группа в Соединенных Штатах, и для этого есть много причин. Биологические факторы резко повышают уязвимость геев к инфекциям. Социальные, культурные и экономические факторы, такие как стигма, расизм, гомофобия и высокий уровень бедности, еще больше усугубляют риск.
Хотя МСМ (мужчины, имеющие секс с мужчинами) составляют от 2% до 6,8% населения США, на их долю приходится 55% всех случаев ВИЧ-инфекции. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), если нынешняя тенденция сохранится, каждый шестой МСМ получит ВИЧ в течение своей жизни. Чернокожие МСМ страдают непропорционально больше, поскольку риск заражения ВИЧ в течение жизни составляет не менее 50%.
Сегодня в Соединенных Штатах проживает более 685 000 ВИЧ-положительных МСМ, из которых 15% не диагностированы. На МСМ приходится 67% всех новых диагнозов ВИЧ, а также 83% всех новых диагнозов среди мужчин 13 лет и старше. На МСМ в возрасте от 13 до 24 лет приходится 92% всех новых случаев ВИЧ-инфекции среди мужчин.
А как у других?
Трансгендерные люди составляют 0,3% населения США, но на их долю приходится 2% всех новых диагнозов ВИЧ. Транс:женщины особенно уязвимы: каждая пятая живет с ВИЧ. Причины неравенства включают отсутствие поддержки со стороны семьи, дискриминацию в сфере здравоохранения, более высокий уровень насилия, употребление алкоголя или наркотиков, а также секс-работу ради выживания.
У лесбиянок более низкий уровень заражения ВИЧ, чем у гетеросексуальных людей или МСМ. Однако женщины, практикующие секс с женщинами (ЖСЖ), также могут иметь факторы риска, повышающие вероятность заражения ВИЧ. Это инъекционное употребление наркотиков, секс с мужчинами, отсутствие доступа к здравоохранению, а также насилие и жестокое обращение (которые могут привести к низкой самооценке и сексуальному риску).
Главная причина
Если кратко, то МСМ подвергаются большему физиологическому риску получения ВИЧ из-за анального секса. Этот риск сильно выше, чем при вагинальном сексе. Сильно — это в 18 раз. Всему виной состав тканей прямой кишки. Влагалище выстлано слоями клеток, известных как эпителиальные клетки, которые обеспечивают барьер против инфекции. Прямая кишка выстлана только одним слоем этих клеток.
Ткани прямой кишки хрупкие и склонны к поломкам. Это обеспечивает вирусу более легкий прямой доступ в организм. Ткани прямой кишки также богаты иммунными CD4 Т-клетками. По иронии судьбы, именно эти клетки являются целью ВИЧ для заражения.
Из-за этих и других факторов ВИЧ может быстро проникнуть в тело. Исследования показали, что в течение часа после ректального контакта ВИЧ может нарушить передовую иммунную защиту организма и в течение 24 часов распространиться по всему организму.
Сексуальные факторы риска
Сексуальное поведение также повышает риск заражения ВИЧ среди МСМ. Например, наличие нескольких сексуальных партнеров или использование сайтов для знакомств в Интернете. Хотя эти факторы характерны не только для МСМ, они могут усиливать риск в определенных группах. В цветных сообществах, где уровень стигматизации высок, уровень сексуальной просвещенности, как правило, меньше, что увеличивает вероятность заражения вирусом.
Исследования показали, что МСМ как группа также подвергаются большему риску, потому что чаще имеют сравнительно больше сексуальных партнеров по сравнению с мужчинами, которые занимаются сексом исключительно с женщинами. Плюс среди геев и бисексуалов чаще случаются контакты, где один из партнёров сильно старше другого, что тоже может увеличить риск заражения ВИЧ среди молодых МСМ. Это важно, потому что чем старше человек, тем больше у него сексуальных контактов (и шансов получить ВИЧ).
Основной канал передачи — анальный секс без презерватива. Хотя риск выше для пассивного («нижнего») партнера, активный («верхний») также подвергается значительному риску. Это связано с тем, что ректальные жидкости содержат высокую концентрацию ВИЧ — в некоторых случаях в 5–25 раз выше, чем в крови и сперме.
И вот незадача. Согласно исследованию CDC, проведенному в 2022 году, уровень секса без презервативов среди ВИЧ-положительных МСМ увеличился с 46,0% в 2012 году до 70,5% в 2017 году. И, как все прекрасно понимают, это касается не только США. Если этот показатель продолжит расти, это может помешать прогрессу в подавлении эпидемии ВИЧ/СПИДа. Правда, в значительной степени этот процент связан с распространением терапии и принципом H=H: неопределяемые = не передающий. Если ВИЧ положительные люди принимают антиретровирусную терапию, они не могут передать ВИЧ своему партнеру. Но зачастую отказываются от резины и партнёры, считающие, что живут без ВИЧ.
Социально-экономические факторы
Не стоит забывать, что в Штатах определенные группы подвергаются большему риску инфицирования ВИЧ, особенно чернокожие и латиноамериканские МСМ. Бедность, расизм и высокий уровень безработицы способствуют непропорционально высокому уровню инфицирования ВИЧ среди цветного населения в целом. Бедность не только ограничивает доступ человека к здравоохранению, но и увеличивает вероятность тюремного заключения, злоупотребления психоактивными веществами и отсутствия гарантий жилья, которые являются факторами риска заражения ВИЧ.
В 2018 году уровень бедности среди чернокожих и латиноамериканцев в США составлял 22% и 16% по сравнению с 9% среди белых. Неудивительно, что это приводит к более высокому уровню ВИЧ среди цветных сообществ, особенно чернокожих и латиноамериканских МСМ. Несмотря на то, что чернокожие МСМ составляют менее 1% населения США, на их долю приходится 31% всех новых ВИЧ-инфекций среди МСМ и от 20% до 25% всех новых ВИЧ-инфекций в целом.
Люди с ВИЧ часто становятся объектами стигматизации – не только из-за их ВИЧ-статуса, но также из-за их сексуальной ориентации и расы. Некоторые люди ошибочно полагают, что высокий уровень ВИЧ-инфекции подтверждает, что геи и бисексуалы «распущены в связях», «больны» или «аморальны». Такое отношение может заставить многих МСМ скрываться.
Вместо того, чтобы подвергать себя стыду или дискриминации, некоторые мужчины могут избегать тестирования и лечения ВИЧ до тех пор, пока болезнь не зайдет в далеко зашедшую стадию и ее станет труднее лечить. Положительный результат теста может также заставить их рассказать о том, как они заразились, к чему они могут быть не готовы. Среди тех, кто получил положительный результат теста, изоляция и отсутствие социальной поддержки могут способствовать депрессии, злоупотреблению алкоголем или наркотиками, рискованным сексуальным отношениям и непостоянному медицинскому обслуживанию. Многие из тех, кто начал лечение от ВИЧ, не продолжают его.
Две большие разницы
Всё вышесказанное может лишь подкрепить миф о том, что ВИЧ — спутник гейской жизни. Но мы знаем, что это не так даже на интуитивном уровне. На деле всё сложнее. Если в странах со средним и низким уровнем дохода новые случаи ВИЧ чаще всего регистрируют среди МСМ, секс-работников и людей, употребляющих инъекционные наркотики, то в развитых странах чаще используют ПрЕП и презервативы. Более того, по ряду исследований в европейских странах, свыше половины МСМ не практикуют анальный секс как таковой.
С другой стороны, в некоторых беднейших государствах Африки пандемия ВИЧ охватила долю населения, в несколько раз превышающую количество ЛГБТК-людей даже по самым оптимистичным оценкам. И, тем не менее, в 2023 году доля новых случаев передачи ВИЧ впервые превысила половину за пределами Африки, что указывает на географические изменения распространения ВИЧ-инфекции.
Очевидно, что интенсивность и пути распространения эпидемии ВИЧ в той или иной стране зависят от множества факторов. Поэтому американский опыт в данном случае не может быть универсальным.
А как в России?
Особняком здесь стоит Россия, где темпы роста количества новых случаев ВИЧ уже превысили американские, система профилактики и лечения стремительно деградирует, а гомофобная политика государства привела к тому, что вирус распространяется не там, где его привыкли ждать. Как пишет Интерфакс, в 2022 году было зарегистрировано 35,10 случаев ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения (на 4,0 % больше, чем в 2021 году). В 33 регионах страны от 30% до 81% всех новых случаев ВИЧ были зарегистрированы среди сельских жителей. Причём чаще всего вирус выявляли у мужского населения возрастной группы 30-39 лет, то есть, наиболее социально активной и работоспособной когорты.
В докладе Роспотребнадзора говорится, что 72% заболевших, впервые выявленных в 2022 году, сообщили исключительно о гетеросексуальных контактах, о гомосексуальных контактах сказали только 4,1%; о внутривенном употреблении наркотиков — 22,5%.
«Хотя среди всех выявленных в 1987-2022 гг. ВИЧ-позитивных больше половины (55,6%) были заражены при употреблении наркотиков, ВИЧ-инфекция вышла за пределы этого крупного резервуара и активно распространяется при гетеросексуальных контактах», — подчеркнули в докладе.
Почему так происходит?
Разумеется, анализировать данные в тоталитарном обществе сложно. Многие из людей, живущих с ВИЧ в РФ, скрывают свою гомосексуальность и правильно делают. Но и не менее очевидно, что пандемия выплеснулась в тот самый глубинный народ, на который опирается правящий режим. В условиях тотальной закрытости, страха и нормализованного насилия мы можем лишь очень приблизительно понимать, какую долю новых случаев ВИЧ составляют МСМ и инъекционные наркопотребители. Но, очевидно, остальным категориям придётся приложить куда больше усилий, чтобы получить вирус, хотя бы в силу физиологии.
Причин этому несколько, и самая очевидная заключается в том, что стигматизация части общества на основании сексуальной ориентации, пропаганда архаичной идеологии и усиление репрессий против личности неизбежно приводят к маргинализации всей сексуальной жизни. Там, где нет секспросвета, царствует секс-мракобесие. Сегодняшнее российское общество напоминает трудного подростка, получающего сексуальный опыт методом проб и ошибок в не лучших санитарных условиях.
Отсюда и вторая причина. Гонимые ЛГБТК-люди ушли в подполье, лишены возможности социализации и, зачастую, квалифицированной помощи. Мы стараемся, чтобы наши читатели были более осведомлены о безопасном сексе и способах профилактики и лечения ВИЧ. Помогают и другие квир-инициативы, продолжившие работу вопреки репрессиям. А вот молодые гетеросексуальные мужчины из сельской местности сейчас отрезаны от просвещения, фрустрированы из-за обстановки в стране и в целом живут одним днём. Некоторые из них, благодаря войне, пристрастились к лёгким деньгам и наркотикам. Которые, в свою очередь, способствуют распространению ВИЧ не только в силу инъекционной передачи, но и из-за того, что наркопотребители зачастую занимаются травмирующими сексуальными практиками.
Более 100 тысяч живущих с ВИЧ россиян могут остаться без терапии
Наконец, третья причина вовсю начала проявляться в последние месяцы и ещё не отражена в приведенном выше докладе. В России наблюдаются всё большие перебои препаратов для терапии ВИЧ. Их становится всё меньше, и зачастую назначаются не те, которые подходят конкретному пациенту и имеют меньше побочек, а те, что физически есть. Во многих случаях врачи медлят с назначением терапии, пока не упадет иммунитет, либо делают перерывы в приеме лекарств. Всё это крайне опасно не только для самих пациентов, но и для их партнёров любого гендера и ориентации.
***
Так что, в России ВИЧ — это не болезнь геев. А если и говорить о каре свыше, то сегодня она обрушилась на тех, кто вряд ли хотел бы иметь с нами что-то общее. Впрочем, радоваться иронии судьбы здесь не приходится. Похоже, единственное, что объединяет население России вопреки его собственному желанию, это наваливающиеся одна за одной общие беды.
