Джеймс, на прошлой неделе вы выступили с презентацией на Саммите по сексуальному здоровью геев в Торонто (Канада). Ваше выступление называлось «Понимание и информирование о риске: вирусная нагрузка и профилактика ВИЧ». Очевидно, что людям, живущим с ВИЧ, важно разбираться в риске передачи вируса настолько хорошо, насколько это возможно. Спасибо, что согласились поговорить и помочь нам узнать больше.
Давайте начнем с основ. Расскажите нам простым языком, что такое неопределяемая вирусная нагрузка.
Неопределяемая вирусная нагрузка означает, что количество вируса (вирусная нагрузка) в той или иной жидкости организма ниже порога чувствительности тестов на вирусную нагрузку. С помощью этих тестов определяют эффективность лечения для людей, живущих с ВИЧ. В целом, успешная антиретровирусная терапия может уменьшить вирусную нагрузку крови до неопределяемого уровня за несколько первых месяцев лечения. В Канаде неопределяемая вирусная нагрузка обычно означает, что в одном миллилитре крови менее 40 копий вируса. Тесты могут определить уровень вируса и в других жидкостях, таких как сперма, вагинальные и ректальные выделения, но это специальные тесты, которые используются только в научных исследованиях, для людей, живущих с ВИЧ, они недоступны.
Получается, чем ниже вирусная нагрузка, тем меньше риск передачи инфекции по сравнению с теми, чья вирусная нагрузка не контролируется?
Множество исследований показали, что снижение вирусной нагрузки в крови целом связано с уменьшением риска передачи ВИЧ во время секса. Хотя кровь – это обычно не та жидкость, через которую ВИЧ передается во время секса, вирусная нагрузка крови в большинстве случаев соответствует вирусной нагрузке других жидкостей, таких как сперма, вагинальные и ректальные выделения. Другими словами, если вирусная нагрузка крови контролируется, то, как правило, она контролируется и в остальных жидкостях организма. Тем не менее, бывают и исключения – у некоторых людей, живущих с ВИЧ, неопределяемая вирусная нагрузка крови, но при этом вирус определяется в генитальных или ректальных жидкостях. Обычно это связано с наличием инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), но может наблюдаться и в отсутствие ИППП.
Очень важно отметить, что почти ВСЕ исследования о связи между вирусной нагрузкой и передачей ВИЧ были проведены среди гетеросексуальных пар.
Наверное, всех волнует вопрос о том, НАСКОЛЬКО снижается риск передачи инфекции, и что конкретно нужно советовать людям для принятия решений в реальной жизни? Исследование прошлого года – HPTN 052 – попало в новости всех стран мира, оно показало, что при эффективном лечении антиретровирусной терапией риск передачи ВИЧ в дискордантных (гетеросексуальных) парах уменьшается на 96%. Вы можете прокомментировать, насколько это исследование позволяет определить свой собственный риск?
Существует два вопроса, на которые люди, живущие с ВИЧ, обычно ищут ответы. Во-первых, это СКОЛЬКО терапии уменьшает риск передачи вируса, то есть это относительное снижение риска. Второй вопрос – НАСКОЛЬКО можно уменьшить риск с помощью терапии, то есть это абсолютный риск передачи. Люди, живущие с ВИЧ, часто интересуются только вторым вопросом – абсолютным риском передачи, если они принимают терапию и у них неопределяемая вирусная нагрузка.
К сожалению, биомедицинские клинические испытания профилактики ВИЧ, такие как HPTN 052, не могут определить абсолютный риск передачи вируса для конкретного человека. Эти исследования рассказывают нам, как меняется риск передачи ВИЧ в целой популяции людей. Для этого сравниваются две большие группы – те, кто использует какой-то метод, и те, кто его не использует.
Другими словами, исследования посвящены относительному снижению риска.
Очень важно знать относительное снижение риска при применении того или иного метода, потому что так мы поймем, насколько та или иная стратегия эффективна для снижения распространения ВИЧ, и так мы можем сравнивать разные стратегии друг с другом. Тот факт, что в исследовании HPTN052 относительное снижение риска было равно 96%, говорит об очень высокой эффективности терапии против ВИЧ как средства профилактики для гетеросексуальных пар, которые преимущественно занимаются вагинальным сексом.
Тем не менее, относительное снижение риска – это не инструмент для оценки собственного абсолютного риска передачи ВИЧ. Абсолютный риск передачи ВИЧ при приеме терапии трудно измерить количественно, поскольку он зависит от ряда факторов, уникальных для данного человека – как часто он занимается сексом, как часто он пользуется презервативами, насколько хорошо он соблюдает режим приема терапии, есть ли у него ИППП, какой именно вид секса он практикует. Так что абсолютный риск передачи ВИЧ при приеме терапии у одного человека может быть выше или ниже, чем у другого. Нам очень нужны исследования, которые позволят подсчитывать абсолютный риск передачи ВИЧ при одном рискованном контакте для разных видов секса (при неопределяемой вирусной нагрузке).
В отсутствие дополнительной информации об абсолютном риске и перед лицом подобной неопределенности, основная рекомендация по профилактике передачи ВИЧ – если вы используете «лечение как профилактику», нужно прилагать дополнительные усилия для снижения риска. Это значит, что нужно как можно чаще пользоваться презервативами, не пропускать прием препаратов, регулярно тестироваться на вирусную нагрузку и регулярно обследоваться на ИППП и при необходимости проходить лечение этих инфекций.
Получается, что для геев информации не так уж много, не правда ли? Ведь данные HPTN 052 не обязательно распространяются на анальный секс, например?
В отношении геев существуют огромные пробелы в исследованиях. Мы, по сути, не знаем, будет ли относительное снижение риска для геев таким же, как и для гетеросексуальных пар. Однако ученые предполагают, что снижение будет аналогичным.
Однако даже если относительное снижение риска для геев такое же, абсолютный риск передачи ВИЧ при приеме терапии может быть выше для геев, практикующих анальный секс, чем для гетеросексуальных пар, которые чаще всего практикуют вагинальный секс. Мы знаем, что при принимающем анальном сексе без презерватива риск в 20 раз выше, чем при незащищенном принимающем вагинальном сексе. Поскольку анальный секс изначально связан с более высоким риском, то абсолютный риск передачи ВИЧ при неопределяемой вирусной нагрузке все равно намного выше, чем при вагинальном сексе.
Относительное снижение риска на 96% эквивалентно снижению риска передачи ВИЧ примерно в 20 раз. Так что получается, что если терапия уменьшит риск при принимающем анальном сексе в 20 раз, то абсолютный риск передачи ВИЧ может быть таким же, как и при принимающем вагинальном сексе без терапии.
Однако все эти рассуждения чисто гипотетические, и это лишь еще раз напоминает нам о необходимости дополнительных исследований.
То есть, основная информация состоит в том, что нам нужно больше исследований о влиянии неопределяемой вирусной нагрузки на МСМ, верно? Какие-нибудь подвижки в этом направлении уже есть?
Да, нам нужно больше исследований. Я знаю, что какие-то исследования ведутся в Австралии и Нидерландах, можно надеется, что их результаты будут представлены на Международной конференции по СПИДу в Вашингтоне этим летом.
Давайте поговорим о руководствах по риску передачи ВИЧ. Расскажите, как можно перевести факторы риска (цифры вроде 96%) на язык высокого и низкого риска. Какая нужна степень определенности, чтобы сформулировать это таким образом?
Нет никакого правила о том, как перевести процентное снижение риска (относительное снижение риска) на язык высокого и низкого риска (абсолютного риска). Официальные руководства по передаче вируса не используют процентные данные, чтобы определить, какие действия связаны с «высоким», а какие с «низким» риском. Эти руководства были разработаны в то время, когда наши знания о ВИЧ были очень ограничены. В то время, когда разрабатывались руководства, мы знали лишь, что незащищенный вагинальный/анальный секс значительнее опаснее орального секса, а также что презервативы значительно снижают риск. Именно на основе этого знания были сформулированы руководства.
За последние десять лет появилось множество исследований о биологии передачи ВИЧ и новых технологиях профилактики ВИЧ. Лишь недавно нам пришлось разбираться с этими относительными процентными данными, и мы до сих пор не поняли, как же лучше всего внедрить эту информацию в нашу дискуссию о риске. Это трудно, поскольку «лечение как профилактика» и другие новые методы связаны со своими рисками и неопределенностью, и до сих пор существуют значительные пробелы в исследованиях.
То есть в случае с руководствами по риску, которые упоминают неопределяемую вирусную нагрузку, у нас нет такой степени уверенности? А как насчет гетеросексуальных пар? Разве для них не достаточно данных, полученных в HPTN 052, как вы считаете?
Существуют явные доказательства того, что прием терапии и неопределяемая вирусная нагрузка значительно уменьшают риск передачи ВИЧ для гетеросексуальных пар. Тем не менее, сама фраза «низкий риск» – это показатель пробелов и неопределенности в данном подходе или нехватки других исследований, особенно среди геев.
Нам определенно нужно внедрить последние научные данные в официальные рекомендации, чтобы люди получали верную информацию о «лечении как профилактике», и эта информация должна сопровождаться информацией о других способах свести риск к минимуму. Эта информация начинает появляться в различных руководствах, например, в протоколах по лечению, где врачам рекомендуется обсудить с пациентами роль терапии в профилактике ВИЧ. По большому счету, люди считают неопределяемую вирусную нагрузку дополнительной стратегией для профилактики ВИЧ наряду с постоянным использованием презервативов. Однако исследование HPTN 052 было опубликовано только в прошлом году, и мы до сих пор многого не знаем. Мы до сих пор пытаемся понять, как доносить эту информацию, и как ее можно преподносить в руководствах.
Вы, наверное, знаете, что все это очень раздражает положительную братию. Лидер сообщества и основатель журнала POZ, например, ставит под вопрос риск при неопределяемой вирусной нагрузке и то, что нам о нем говорят. По словам Страба: «Почему бы просто не признать, что при приеме терапии и неопределяемой вирусной нагрузке риска инфицирования практически нет». Насколько вы считаете такое заявление справедливым?
Во-первых, мы все должны избегать термина «нет риска инфицирования». Существует общий консенсус, что риск передачи ВИЧ не исчезает полностью, если вирусная нагрузка неопределяемая.
Я думаю, что среди людей, занимающихся исследованиями, большинство согласны с тем, что антиретровирусная терапия и неопределяемая вирусная нагрузка значительно уменьшают риск передачи ВИЧ для гетеросексуальных пар.
Я не думаю, что кто-то специально скрывает информацию, просто у нас пока нет консенсуса по поводу того, что именно мы должны сказать. По мнению большинства, существующие на данный момент исследования предоставляют только частичные ответы на ключевые вопросы, и эту информацию трудно правильно преподнести из-за существующих пробелов и неопределенности. Здесь нет однозначных рекомендаций, которые подойдут всем без исключения. Есть риск недопонимания, которое приведет к негативным последствиям. Больше всего нас беспокоит вероятность, что люди откажутся от правильного и постоянного использования презервативов ради менее эффективного метода.
Тем не менее, я думаю, что мы должны признать – не все пользуются презервативами постоянно (по самым разным причинам), и этим людям нужна достоверная информация о других способах уменьшить риск передачи ВИЧ, включая «лечение как профилактику».
Страб также говорит об относительном риске при неопределяемой вирусной нагрузке и использовании презервативов, он считает, что из двух методов неопределяемая вирусная нагрузка защищает надежнее. Когда я брал интервью у доктора Хулио Монтанье, он сказал то же самое: «Я думаю, вы должны с полной уверенностью говорить людям, чья вирусная нагрузка полностью контролируется ВААРТ, что они защищены от передачи ВИЧ другим людям так же, как и при использовании презервативов, если не лучше». Что вы думаете о подобном сравнении?
Я считаю, что мы должны проявлять осторожность, сравнивая два метода, потому что эти стратегии слишком разные, и их недостатки совершенно разного характера.
Мы также должны убедиться, что мы не представляем презервативы и «лечение как профилактику» как выбор «или/или», как противоположности. Оба метода могут подвести по разным причинам, поэтому самая надежная профилактика – это комбинация обоих методов «для страховки».
Мы знаем, что при постоянном и правильном использовании презервативов (если презерватив не рвался, не сползал и не протекал), риск передачи ВИЧ практически нулевой, поскольку контакта с ВИЧ как такового не было. ВИЧ не может пройти через материал, из которого изготавливают презервативы. Конечно, презервативы имеют собственные недостатки. Их нужно использовать постоянно, и многие люди допускают самые различные ошибки при использовании презервативов. Кроме того, мы знаем, что иногда презервативы рвутся даже при правильном использовании.
«Лечение как профилактика» – это совершенно другой метод, но он связан со своей неопределенностью. В отличие от презерватива, который предотвращает сам контакт с вирусом, «лечение как профилактика» уменьшает риск, что контакт приведет к инфицированию. Поскольку контакт все-таки происходит, другие факторы могут уменьшить эффективность такой стратегии. Например, мы знаем, что микротравмы, воспаления, анальный секс и другие ИППП могут увеличить риск передачи ВИЧ, и они увеличивают риск, даже если вирусная нагрузка неопределяемая.
Кроме того, при «лечении как профилактике» вы полагаетесь на то, что вирусная нагрузка в жидкостях тела действительно неопределяемая. Однако вы не можете узнать вирусную нагрузку в каждый отдельный момент времени, и еще труднее узнать, какова вирусная нагрузка генитальных и ректальных жидкостях. Кроме того, неопределяемая нагрузка не равна полному отсутствию вируса, какие-то копии ВИЧ все равно есть, и они могут привести к инфицированию. Эта неопределенность не позволяет точно определить, насколько надежна такая стратегия.
Так что же более эффективно: презервативы или «лечение как профилактика»? Это зависит от конкретного человека, его факторов риска и того, насколько хорошо он может использовать ту или иную стратегию. Мы знаем, что оба метода очень эффективны для снижения риска передачи ВИЧ при вагинальном сексе, если их используют правильно и постоянно. Некоторые люди могут решить, что постоянное и правильное применение одного метода проще для них, чем другой метод, значит, для них этот метод будет эффективнее.
Тем не менее, при постоянном и правильном применении презервативы остаются самой надежной и эффективной стратегией, просто потому, что они предотвращают сам контакт с вирусом, в отношении них меньше неопределенности и пробелов, чего нельзя сказать о «лечении как профилактике». Кроме того, презервативы в равной степени уменьшают риск как при анальном, так и при вагинальном сексе, в то время как при методе «лечение как профилактика» риск при анальном сексе может быть выше.
В конце концов, профилактика ВИЧ должна помочь людям уменьшить риск исходя из конкретных условий жизни того или иного человека и учитывать, на какой риск готовы пойти партнеры. Нам определенно нужны руководства для тех людей, которые хотят использовать «лечение как профилактику» и готовы пойти на риск, связанный с неопределенностью этого метода. Такие руководства должны включать специальные рекомендации по минимизации риска при «лечении как профилактике».
Я хочу вернуться к тому, что мы знаем о сперме. Почти все материалы по профилактике рассказывают о неопределяемой вирусной нагрузке крови, но предупреждает, что даже при неопределяемой вирусной нагрузке крови, вирусная нагрузка спермы может быть определяемой. Но разве не верно, что гораздо чаще вирусная нагрузка крови и спермы соответствуют друг другу?
У многих людей с неопределяемой вирусной нагрузкой крови не определяется и вирусная нагрузка спермы и других жидкостей тела. Однако исследования предполагают, что это не всегда верно. Процент людей с неопределяемой вирусной нагрузкой крови, но определяемой вирусной нагрузкой спермы, варьировался в исследованиях от 3% до 48%. Аналогичные исследования предполагают, что это же относится к вагинальным и ректальным выделениям.
Нам действительно нужно больше исследований, чтобы лучше понять, насколько это распространенно и почему это происходит среди людей, живущих с ВИЧ, с неопределяемой вирусной нагрузкой крови.
Как насчет уровня вирусной нагрузки в сперме? Это правда, что если вирус определяется в сперме, но не в крови, то вирусная нагрузка спермы обычно невысокая, так что ее инфекционность все равно низкая?
Большинство исследований определяли зависимость риска передачи ВИЧ от вирусной нагрузки в крови, не от вирусной нагрузки в других жидкостях. Это значит, что мы вообще не знаем, что такое «высокая» вирусная нагрузка спермы (и в других жидкостях организма) с точки зрения инфекционности.
Мы знаем, что в некоторых случаях уровень вируса в сперме (среди людей с неопределяемой вирусной нагрузкой крови) может быть намного выше неопределяемой, более 5000 копий/мл. Эта разница очень значима с точки зрения передачи ВИЧ, но мы в этом не уверены, и нам нужно больше исследований в этой области.
Вы считаете, что мы придем к тому времени, когда влияние неопределяемой вирусной нагрузки на риск войдет в официальные рекомендации по профилактике? Можете предположить, когда этого можно ожидать?
Я определенно считаю, что мы должны идти в этом направлении. Я знаю много организаций в Канаде, которые анализируют существующие данные и обсуждают свою информационную политику в отношении вирусной нагрузки и риска передачи ВИЧ. Не знаю, когда можно этого ожидать на уровне государственного здравоохранения. Это сложно, поскольку исследований пока недостаточно, и все время появляются новые данные.
Тем временем, сейчас Верховный суд Канады пытаются убедить в том, что если у человека неопределяемая вирусная нагрузка, то риск передачи ВИЧ чрезвычайно низок. Как вы считаете, это еще больше запутает людей, живущих с ВИЧ? Что можно сделать, чтобы покончить с недомолвками и путаницей?
Верховный суд пытается решить, что является «серьезным риском» передачи ВИЧ для уголовного законодательства. Мы должны учитывать, что причинение вреда по неосторожности – это серьезное обвинение, и здесь нужны более веские доказательства, чем для информирования населения по вопросам здоровья.
Мы знаем, что согласно научным данным, риск гетеросексуальной передачи ВИЧ значительно ниже, если человек принимает антиретровирусную терапию, и его вирусная нагрузка неопределяемая. Однако достаточно ли такого снижения риска, чтобы отказаться от определения «значительный риск» в уголовном праве – это уже решать Верховному суду.
Решение суда не должно влиять на информацию о профилактике, которую мы предоставляем людям с ВИЧ, заинтересованным в «лечении как профилактике». Независимо от решения суда, мы все равно должны информировать людей о том, что лечение не избавляет от риска, что у этого подхода есть свои подводные камни, и как именно можно сделать риск самым низким из возможных. Мы также, конечно, должны информировать людей, живущих с ВИЧ, которые хотят использовать такую стратегию профилактики, о существующем законодательстве и о том, какие изменения последуют за решением Верховного суда.
Спасибо, Джеймс, за то, что поговорили с нами.
Джеймс – координатор Биомедицинских исследований Проекта профилактики ВИЧ в Канадском обмене информацией о лечении ВИЧ (CATIE). Его работа сосредоточена на биологии процесса передачи ВИЧ и новых технологиях профилактики.
positivelite.com, перевод Парни Плюс
