Не смотря на то, что ВИЧ-положительный человек, принимающий антиретровирусную терапию (АРТ), имеет не определяемую вирусную нагрузку (ВН), он может передавать ВИЧ во время секса, при определенных обстоятельствах.
Возможность передачи ВИЧ показало несколько исследований, проведенных в период с 2008 по 2012 годы в США, Британии и Франции.
Неопределяемая вирусная нагрузка означает количество копий вируса в 1 мл крови менее 40 – 150 единиц, но никак не абсолютное отсутствие вируса в крови. Другими словами, при пороге чувствительности теста 40 копий/мл – неопределяемое количество вируса означает, что его количество может варьироваться от 0 до 39. При пороге 150 копий/мл – от 0 до 149.
Вирусная нагрузка в крови и сперме отличается, обычно в сперме концентрация вируса выше, чем в крови.
Исследование среди 101 , мужчин-геев в клинике Финвэй Хэлз по лечению ВИЧ в Бостоне (США) показало, что у 25% мужчин с неопределяемой ВН в крови, имелась определяемая ВН в сперме. Вирусная нагрузка в сперме была низкой, в среднем 200 копий/мл, но исследователи полагают, что этого все еще достаточно для продолжения распространения ВИЧ половым путем.
Также в этом исследовании отмечается надежная связь между определяемым ВИЧ в сперме и наличием инфекций, передающихся половым путем (ИППП). У 6 из 8 мужчин, у которых ВИЧ не определялся в крови, но определялся в сперме, были уретральные ИППП .
Приняв во внимание другие факторы , исследователи сделали вывод о том, что мужчины, у которых были ИППП и/или уретриты, в 29 раз чаще имели дискордантную вирусную нагрузку.
Таким образом, исследование показало низкие, но определяемые вирусные уровни ВИЧ в сперме у четверти мужчин, которые будут регистрироваться на тестах вирусной нагрузки в крови как «вирусологически подавленные» (неопределяемые).
Как это может влиять на продолжение распространения ВИЧ половым путем среди геев?
Это не известно наверняка, но исследователи ссылаются на то, что вирусная нагрузка менее 1000 копий/мл редко связана с трансмиссией среди гетеросексуалов, однако, случаи инфицирования встречались. А исследования на животных позволяют сделать вывод, что ВИЧ в 5 раз чаще передается через анальный, чем вагинальный секс – так что, средний уровень в 200 копий/мл может подразумевать хоть и низкий, но определенный риск передачи.
К сожалению, исследования связи между вирусной нагрузкой и трансмиссией вируса страдают от того, что трудно точно определить «передатчиков» в группе мужчин-геев, у которых много партнеров по сексу. А также сложно оценить вирусную нагрузку через месяцы после передачи (в исследовании Батлера средний период между трансмиссией и тестом на вирусную нагрузку составлял 103 дня).
Один интересный аспект данного исследования состоит в том, что более высокий риск наличия вирусной нагрузки в сперме связан с незащищенным сексом в проникающей роли (актив/верхний). Исследователи предполагают, что уретриты у этих ВИЧ-позитивных мужчин могут быть вызваны фекальными бактериями, приобретаемыми во время незащищенного анального секса. Или, возможно, что определяемый вирус может быть пассивно-переносимым вирусом от другого ВИЧ-позитивного гея, другими словами: ВИЧ от пассивного партнера переходит в уретру к активному партнеру, где сохраняется какое-то время, оказывая влияние на рост уровня нагрузки ВИЧ в его сперме.
В любом случае, если ВИЧ-позитивные мужчины практикуют незащищенный секс в проникающей роли с ВИЧ-негативным мужчиной, это будет способствовать повышению контагиозности ВИЧ-положительных мужчин за счет приобретения уретритов, которые в свою очередь влияют на рост уровня ВИЧ в сперме.
…это встречается у одного из 16 гетеросексуальных мужчин «низкого риска»
Если ИППП причастны к ВИЧ в сперме, можно предположить, что у мужчин с низким риском к ИППП, у которых неопределяемый уровень ВИЧ в крови, будет и неопределяемый уровень ВИЧ и в сперме. Однако другое исследование из Франции (Lambert-Niclot) среди ВИЧ-позитивных гетеросексуальных мужчин, которые обращались за очисткой спермы, показало, что у 20 из 304 (6,6%) имеется ВИЧ в сперме.
Подведя итог результатов этих исследований можно выделить несколько важных аспектов:
1. Все эти исследования предостерегают мужчин с неопределяемой вирусной нагрузкой считать себя инфекционно-НЕ-безопасными. Необходимо предупреждать их о том, что, по видимому, лечение ВИЧ не снижает риск передачи ВИЧ абсолютно до ноля.
2. ВИЧ-позитивный мужчина, принимающий АРТ, у которого неопределяемая вирусная нагрузка (ВН) в крови, может быть контагиозным, потому что:
2.1. Уровень ВН в сперме обычно выше, чем в крови.
2.2. Уровень ВН в сперме может быть достаточным для заражения партнера по сексу. Особенно:
2.2.1. Если у него случается незащищенный анальный секс в проникающей («активной») роли;
2.2.2. Если у него есть ИППП или уретриты;
2.2.3. Если есть наличие какой-либо инфекции организма, и она не вылечена;
2.2.4. Если он пропускает прием АРТ (менее 95% приема);
2.2.5. Если уровень ВН в крови определяемый, но низкий (до 200 копий/мл).
3. Если ВИЧ-позитивный мужчина принимает АРТ несколько лет, и на протяжении последних 2-х – 3-х лет приема АРТ у него ни разу не был выявлен определяемый уровень ВН в крови, скорее всего уровень ВН в его сперме будет низкий и недостаточный для заражения, однако следует учитывать, что:
3.1. Вирусную нагрузку ВИЧ измеряют в крови, а не в сперме, а значит см. п. 2.2.
3.2. Последний результат измерения ВН может быть давним, например несколько месяцев;
3.3. Наличие хотя бы одного из факторов (2.2.1. – 2.2.4.), может повлиять на рост ВН в сперме до достаточного уровня контагиозности.
4. Наиболее надежной стратегией предотвращения передачи ВИЧ, даже при приеме АРТ, может быть только:
4.1. Постоянное, обязательное и правильное использование презерватива:
4.1.1. с «ВИЧ – » партнерами
4.1.2. с «ВИЧ + » партнерами, не принимающими АРТ.
4.2. Прерванный половой акт (акт без эякуляции). В этом случае вероятность инфицирования снижается, но не отсутствует полностью.
4.3. Секс без презерватива только между ВИЧ+ партнерами, принимающими АРТ. Однако в этом случае вероятна трансмиссия других ИППП.
Перевод: Юрий Саранков (ЕКОМ)
Редактор: Владимир Медик
Библиография
1. Politch JA et al. Highly active antiretroviral therapy does not completely suppress HIV in semen of sexually-active HIV-infected men who have sex with men. AIDS 26: DOI:10.1097/QAD.0b013e328353b11b. 2012.
2. Lambert-Niclot S et al. Detection of HIV-1 RNA in seminal plasma samples from treated patients with undetectable HIV-1 RNA in blood plasma in a 2002-2011 survey. AIDS 26: DOI:10.1097/QAD.0b013e328352ae09. 2012.
3. Butler DM et al. Herpes simplex virus 2 serostatus and viral loads of HIV-1 in blood and semen as risk factors for HIV transmission among men who have sex with men. AIDS 22:1667 – 1671, 2008.
4. Fisher M et al. Determinants of HIV-1 transmission in men who have sex with men: a combined clinical, epidemiological and phylogenetic approach. AIDS 24(11): 1739–1747. 2010.
