Последняя конференция IAS в Риме – первая конференция, на которой серьезно обсуждалась возможность полного излечения от ВИЧ.
На конференции было семь сессий на эту тему, хотя раньше даже одна была редкостью. Последний раз такой энтузиазм наблюдался в 1995-96 годах, когда появилась высоко-активная антиретровирусная терапия (АРВТ), которая позволила полностью и очень надежно остановить вирусную репликацию. После начала терапии количество вируса в крови пациентов на терапии падало в среднем в два раза каждый день и ожидалось, что при такой терапии вирус полностью исчезнет через год. Довольно быстро, однако, обнаружилось, что первая стадия длится лишь несколько недель, после чего количество вируса начинает снижаться существенно медленнее – с периодом полураспада в две недели. При такой скорости снижения оставалась надежда, что вирус исчезнет через несколько лет. Но этого не происходило – количество вируса снижалось до довольно низкого уровня (около 5-50 копий на мл крови) и после этого практически не менялось годами.
Первой реакцией на такой результат было предположение, что терапия не 100% эффективна и что где-то в организме вирус продолжает реплицироваться. Для проверки этой гипотезы были проделаны два элегантных эксперимента: В первом, у пациентов, которые были на антиретровирусной терапии больше 10 лет определялась генетическая последовательность вируса и сравнивалась с вирусами до терапии. Если бы вирус реплицировался все эти годы (даже медленно), то наблюдалась бы постепенная его эволюция. Однако вирусы в этих пациентах были неотличимы от вирусов до терапии, что говорило о том, что репликации не происходит.
Во втором, пациентам на АРВТ усиливали терапию, давая им в дополнение к трем уже принимаемым лекарствам четвертое, имеющее принципиально иной механизм действия. Если бы вирус продолжал реплицироваться и именно это служило источником небольшого количества вируса в крови, то этот четвертый препарат должен был бы привести хоть к небольшому, но снижению количества вируса в крови. Однако этого не происходило – количество вируса оставалось прежним. Что опять же говорило о том, что вирус в пациентах на АРВТ не реплицируется.
Откуда же он берется? На этот счет есть несколько гипотез, но наиболее популярной на сегодняшний день является существование латентного резервуара в CD4 клетках памяти, являющихся основой нашего долгосрочного иммунитета к болезням. После того как наш организм побеждает какую-либо инфекцию (или проходит вакцинацию), часть иммунных клеток специфичных для этой болезни превращаются в клетки иммунной памяти. Эти клетки не активны, но при этом они живут очень долго – годы, и лишь иногда делятся для того, чтобы поддерживать свое число в организме. Если инфекция, с которой изначально эти клетки боролись, появляется вновь, то они активируются и очень быстро и мощно на нее реагируют, таким образом, предотвращая повторение болезни. CD4 клетки, которые заражает ВИЧ, тоже имеют такой архив. Вирус, попавший в клетку иммунной CD4 памяти, неактивен и существует вместе с ней все эти годы, а также и воспроизводится, когда эта клетка делится. Поскольку вирус не активен, иммунная система не способна распознать эту клетку как инфицированную. Иногда, либо в результате клеточного деления, либо в результате активации клетки памяти на инфекцию, вирус активируется и начинает создавать собственные копии, что и ведет к тому, что в пациентах на АРВТ постоянно присутствует небольшое количество вируса в крови. Этот вирус однако не может реплицироваться пока человек принимает лекарства и через какое-то время производящая вирусы клетка умирает (либо сама, либо убитая иммунной системой). Однако практически во всех пациентах, которые перестают принимать лекарства, постоянно присутствует небольшое количество вируса и поэтому лекарства от ВИЧ приходится принимать всю жизнь.
До сих пор возможность полного излечения считалась довольно отдаленной целью, о которой всерьез никто не говорил. Почему же сейчас вдруг появился такой интерес? Как это частенько случается, постепенно накопилась некая критическая масса людей, которые занимаются вещами, имеющими отношение, пусть иногда и довольно отдаленное, к этой теме – механизмами латентности, свойствами клеток иммунной памяти, и т.д. И они чего-то там наоткрывали и теперь все эти работы постепенно начинают пересекаться друг с другом и позволяют отвечать на все более сложные вопросы и даже заниматься практическим попытками излечения (сейчас уже проводятся несколько клинических испытаний). Также, на мой взгляд, важно было и то что ученые, занимающихся лекарствами, какое-то время назад обнаружили, что их область в последнее время стала довольно скучной – мы уже имеем около 30 лекарств действующих на практически всех стадиях репликации вируса, и терапия сейчас настолько успешна, что разрабатывать новые лекарства стало не очень интересно. Это же касается фармацевтических компаний, которые видят все меньше и меньше перспектив в разработке препаратов и ищут новые ниши. Лет через десять патенты на большинство лекарств истекут и очень эффективная терапия станет еще и очень дешевой. И конкурировать им с этой терапией будет очень сложно. И они надеются к тому времени разработать “излечение”, на котором смогут зарабатывать.
Какие подходы разрабатываются сейчас в этой области:
Генная терапия. Брать стволовые клетки крови у человека, удалять из них ген CCR5 (который вирус использует для инфекции) и вводить их обратно пациенту. Эти клетки будут устойчивы к вирусу.
Лекарства, активирующие все клетки памяти, или специфичные для активации вируса в клетках памяти. Идея в том, что “спящий” вирус нужно пробудить и тогда он либо сам убъет зараженную клетку или иммунный ответ ее распознает и уничтожит. Вирус при этом будет под контролем антивирусных лекарств.
Терапевтические вакцины. Иммунную систему модифицируют так, что хотя она и не может распознать вирус в клетках иммунной памяти, но она способна подавить вирус, который из них появляется и лекарства человеку становятся не нужны.
Об особенностях каждого метода, достоинствах и недостатках, я еще наверно отдельно. Но о том, что идея исцеления стала вполне респектабельной, говорит также и то, что NIH выделил 70 миллионов конкретно на эти исследования и то, что Merck тоже присоединяется к этой инициативе. Я думаю, что на всех последующих конференциях по ВИЧ/СПИД будет как минимум одна сессия, посвященная этой теме.
Егор Воронин
www.parniplus.ru
