Изменение схемы лечения ВИЧ

Давайте посмотрим правде в глаза. Нет ни одного лекарства — или комбинации лекарств, — которые одинаково эффективны для всех людей. И ни одно их них не может действовать одинаково эффективно вечно.

Кто-то, особенно те, кто начинает лечение современными антиретровирусными препаратами, может в течение длительного времени придерживаться одной и той же схемы лечения, а у кого-то выписанные препараты не способствуют поддержанию вирусной нагрузки на низком уровне и увеличению количества клеток CD4. Или, например, невыносимыми оказываются побочные эффекты первой схемы лечения.

Кому-то нужна более простая схема — с меньшим количеством таблеток, с менее частым приемом или меньшим количеством лекарств. Для людей, которые достигли стабильной неопределяемой вирусной нагрузки на стандартной схеме из трех препаратов, в некоторых случаях теперь доступна поддерживающая терапия, направленная на сохранение уже достигнутой вирусной супрессии и включающая всего два препарата.

К счастью, возможности лечения в последние годы значительно расширились и улучшились. Сейчас мы лучше понимаем механизм формирования лекарственной устойчивости, ученые разрабатывают все новые препараты для лечения устойчивого к лекарствам вируса, и благодаря этому большинство людей с ВИЧ могут в течение длительного времени контролировать течение ВИЧ-инфекции.

Почему люди с ВИЧ меняют лекарства?

Менять лекарства могут как люди, которые только начали лечение, так и те, кто принимает терапию уже много лет. Для изменения схемы лечения есть несколько причин, ниже перечислены некоторые из них.

Вирус не подавляется полностью. Невозможность достичь неопределяемой вирусной нагрузки или поддерживать ее говорит о неэффективности лечения. Сейчас, при использовании современных антиретровирусных препаратов, такие случаи встречаются редко. Тем не менее, некоторые люди еще принимают старые препараты, используя менее эффективные комбинации, а некоторым людям трудно придерживаться рекомендованной схемы лечения.

Неполное восстановление количества клеток CD4. У некоторых людей с высокой приверженностью к лечению и неопределяемой вирусной нагрузкой количество клеток CD4 иногда все равно не увеличивается до нормального уровня, из-за чего они могут быть подвержены оппортунистическим заболеваниям.

Трудности с регулярным приемом лекарств. Некоторым людям трудно соблюдать схему приема препаратов против ВИЧ. Некоторые препараты принимать удобнее, а некоторые менее «требовательны» в отношении случайного пропуска.

Слишком много таблеток или слишком частый прием. Сейчас большинство людей, живущих с ВИЧ, могут придерживаться схем лечения, предполагающих прием одной таблетки, то есть принимать одну таблетку один раз в день. В настоящее время также изучаются варианты терапии в виде инъекций длительного действия.

Краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты. Если побочные эффекты ухудшают качество жизни, человек может перейти на лекарства, которые переносятся лучше. В качестве краткосрочных побочных эффектов часто встречаются диарея, кожная сыпь, нарушение сна; к долгосрочным эффектам относятся повышенный уровень холестерина или глюкозы в крови, признаки поражения печени, почек или потери костной массы.

Лекарственные взаимодействия. Некоторые антиретровирусные препараты взаимодействуют с лекарствами от других заболеваний. У людей, живущих с ВИЧ, могут быть и другие хронические инфекции, такие как гепатит B или C. С возрастом у них повышается вероятность развития таких заболеваний, как гипертония или диабет, которые также нужно лечить. Лекарственные взаимодействия наиболее вероятны, когда схема лечения включает в себя бустерные вещества (усилители), такие как ритонавир или кобицистат. Некоторые более новые лекарства от ВИЧ, в частности ингибиторы интегразы, реже взаимодействуют с другими лекарствами.

Трудности с глотанием, привязка к приемам пищи, необходимость запивания. Иногда людям трудно глотать таблетки большого размера. Некоторые лекарства нужно принимать натощак, что иногда вызывает тошноту или рвоту. Другие лекарства нужно принимать во время еды, что не всегда удобно по времени.

Применение некоторых лекарств от ВИЧ при беременности изучено лучше. Из-за беременности может изменяться концентрация некоторых антиретровирусных препаратов в крови. Чтобы защитить здоровье матери и ребенка и снизить риск передачи, нужно еще до зачатия подобрать подходящую схему и на протяжении всей беременности контролировать состояние обоих.

Затраты на лекарства. Цены на лекарства от ВИЧ сильно разнятся, а старые лекарства все чаще становятся доступны в виде более дешевых дженериков. Если лекарства не предоставляются по страховке, то выбор препаратов от ВИЧ может быть ограничен финансовыми возможностями человека.

Перерывы в лечении ВИЧ

Что такое неэффективность терапии?

В двух словах, неэффективность терапии означает, что одно или несколько лекарств от ВИЧ действуют не так, как должны. Вирусологическая неэффективность означает, что схема лечения не помогает полностью подавить вирус. Во многих случаях это происходит из-за мутации (то есть изменения) вируса на генетическом уровне, которое позволяет ему избегать воздействия лекарства.

Если во время лечения вирусная нагрузка не снижается до неопределяемого уровня — или не сохраняется на неопределяемом уровне на фоне приема лекарств, — то ВИЧ-инфекция может прогрессировать. Определяемая вирусная нагрузка также означает, что человек может передавать вирус другим людям.

Обычно количество клеток CD4 повышается по мере снижения вирусной нагрузки, потому что ВИЧ больше не убивает эти клетки. Однако у некоторых людей нормальный уровень лимфоцитов CD4 не восстанавливается, несмотря на стабильную неопределяемую вирусную нагрузку. Это называется иммунологической неэффективностью Если клеток CD4 менее 200, человек подвержен риску развития оппортунистических заболеваний.

Как узнать, что лечение эффективно?

Лучший способ узнать, эффективно ли действуют лекарства — это непосредственно измерить количество ВИЧ в крови. Это количество называют вирусной нагрузкой или количеством РНК ВИЧ.

При обычном лечении ВИЧ вирусная нагрузка считается неопределяемой, если количество копий ВИЧ в небольшой капле крови меньше 50. Однако некоторые высокочувствительные тесты, используемые в научных исследованиях, способны измерить гораздо меньшее количество копий вируса в крови. И наоборот, «определяемая» вирусная нагрузка просто означает наличие более 50 копий в капле крови. Чем ниже вирусная нагрузка, тем меньше риск дальнейшего развития ВИЧ-инфекции. Исследования показывают, что люди с вирусной нагрузкой ниже 200 не передают ВИЧ половым путем.

Чтобы понять, насколько эффективны новые препараты, нужно проверять вирусную нагрузку после начала лечения или перехода на новую схему лечения. В протоколах лечения ВИЧ Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS) рекомендуется проводить тестирование на вирусную нагрузку через две-восемь недель после начала лечения или смены лекарств. После подавления вирусной нагрузки тестирование следует повторять каждые три-четыре месяца. При сохранении стабильной неопределяемой вирусной нагрузки в течение двух или более лет тестирование можно проводить раз в полгода.

Как узнать, что лечение неэффективно?

Вопрос о неэффективности лекарств стоит рассмотреть в одной из следующих ситуаций:

Вирусная нагрузка не начинает снижаться вскоре после начала терапии: если новые лекарства действуют как надо, то у большинства людей вирусная нагрузка существенно снижается в течение первых нескольких месяцев после начала лечения.

Вирусная нагрузка не опускается ниже 50 копий через 48 недель после начала лечения. Когда мы говорим о современных препаратах, вполне разумно ожидать, что они снизят вирусную нагрузку до неопределяемого уровня гораздо раньше, чем через 48 недель. Однако иногда на это требуется довольно много времени — до года.

Неопределяемая вирусная нагрузка снова становится определяемой. Повышение вирусной нагрузки после неопределяемого уровня может означать, что лечение перестало работать. Однако важно рассматривать не одно конкретное измерение, а ситуацию в динамике. Единичная обнаруживаемая вирусная нагрузка может быть просто результатом лабораторной ошибки или временного «всплеска». Такие всплески могут возникать, например, на фоне заболевания гриппом или после вакцинации. Если это однократное повышение объемом менее 400 копий, то, как правило, беспокоиться не о чем. Но если второй тест подтвердит результаты первого — и особенно если вирусная нагрузка растет, — то, возможно, пришло время изменить схему лечения.

Во время лечения не увеличивается количество клеток CD4. Количество клеток CD4 обычно увеличивается в среднем на 50–200 клеток в течение первого года лечения. Однако у пожилых людей и у тех, кто начал терапию с очень малым количеством клеток CD4, такое улучшение иногда наблюдается не ранее чем через год. Если показатель CD4 не увеличится по крайней мере на 25–50 клеток в течение первого года — и особенно если он падает, — можно попробовать заменить лекарства

Почему лечение может быть неэффективным?

Слабые комбинации препаратов. Некоторые препараты от ВИЧ или их комбинации менее эффективны, чем другие. Большинство рекомендуемых схем антиретровирусной терапии позволяют контролировать течение ВИЧ у большинства людей. Однако людям с очень высокой вирусной нагрузкой (более 500 000 копий) стоит начинать лечение с более сильных препаратов. После достижения неопределяемой вирусной нагрузки в некоторых случаях можно перейти на менее сильнодействующие лекарства; это называется поддерживающим лечением.

Плохая абсорбция. Абсорбция (или всасывание) характеризует то количество лекарства, которое попадает в кровоток и распределяется по клеткам. Некоторые лекарства для правильного усвоения необходимо принимать натощак или, наоборот, во время еды. В некоторых случаях на абсорбцию лекарств от ВИЧ может повлиять одновременный прием других лекарств, например антацидов. Рвота или диарея после приема лекарств также могут привести к плохому всасыванию препаратов.

Лекарственные взаимодействия. Некоторые препараты против ВИЧ расщепляются в организме ферментом печени P450. Этот фермент также участвует в расщеплении целого ряда других распространенных лекарств. P450 может повышать или понижать концентрацию антиретровирусных препаратов в крови. Особенно часто лекарственные взаимодействия вызывает бустерное вещество ритонавир. Обязательно сообщите своему лечащему врачу обо всех принимаемых лекарствах, включая рецептурные и безрецептурные препараты, пищевые добавки и рекреационные наркотики.

Лекарственная устойчивость. Определенные изменения (или мутации) в генах ВИЧ могут снизить чувствительность вируса к антиретровирусным препаратам. Это одна из наиболее частых причин неэффективности лечения. Иногда люди изначально инфицируются штаммами ВИЧ, которые уже устойчивы к определенным лекарствам. Иногда устойчивость развивается со временем — чаще всего из-за непостоянного приема лекарств. Если лечение неэффективно, то стоит сдать тест на устойчивость (резистентность) ВИЧ к препаратам, который покажет, какие лекарства в данной схеме не работают и какие альтернативные лекарства должны подействовать лучше.

Низкая приверженность. Лекарства от ВИЧ работают только при постоянном приеме. Приверженность характеризует то, насколько точно человек следует инструкциям врача в отношении приема лекарств. К факторам, которые снижают приверженность, относятся неудобные схемы лечения, побочные эффекты, нестабильная ситуация с жильем и перебои с доступом к лечению из-за его стоимости или по другим причинам. Пропуски в приеме препаратов приводят к дальнейшему развитию вируса в крови, а также к лекарственной устойчивости, которая в будущем может существенно ограничить возможности лечения. Если вы не понимаете, как принимать лекарства, или если у вас возникли проблемы с их приемом в соответствии с инструкциями, обязательно сообщите об этому лечащему врачу. Возможно, он подберет другую схему, которой проще придерживаться.

На какие препараты можно перейти?

Это зависит от истории лечения и результатов анализа на устойчивость ВИЧ к лекарствам. У людей, которые поддерживают неопределяемую вирусную нагрузку на текущей схеме и хотят сменить ее по другим причинам — например, чтобы уменьшить побочные эффекты или повысить удобство приема, — вариантов явно будет больше.

Зачастую если человек принимает более одной таблетки один раз в день, то он может перейти на схему однократного приема одной таблетки.

На протяжении многих лет стандартные схемы лечения ВИЧ включали в себя два нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратной транскриптазы плюс либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, либо ингибитор протеазы, либо ингибитор интегразы.

Но сегодня в некоторых случаях можно использовать комбинации из двух препаратов. В протоколах лечения ВИЧ в качестве возможных вариантов перехода с трехкомпонентной схемы на комбинированный препарат из двух веществ указаны «Джулука» (Juluca, долутегравир/рилпивирин) и «Довато» (Dovato, долутегравир/ламивудин). Обратите внимание, что такой переход возможен ТОЛЬКО при неопределяемой вирусной нагрузке (менее 50 копий) и отсутствии лекарственной устойчивости вируса к любому из компонентов препарата.

Люди, которые живут с ВИЧ в течение длительного времени и которые принимали различные препараты предыдущего поколения, могут быть носителями вируса, устойчивого к нескольким препаратам (так называемый вирус с множественной лекарственной устойчивостью или мультирезистентный). У таких людей меньше возможностей для изменения схемы лечения, но и у них есть варианты применения более мощных современных антиретровирусных препаратов и недавно одобренных лекарств с другим механизмом воздействия на вирус.

Вот несколько общих правил из протоколов лечения DHHS о том, когда и как стоит менять схему лечения.

Вирусная нагрузка от 50 до 200 копий: если у человека немного повышается низкая вирусная нагрузка, в том числе отмечаются однократные всплески, то обычно лечение менять не требуется. Риск развития лекарственной устойчивости при этом относительно невелик. В такой ситуации протоколы рекомендуют оставаться на текущей схеме и измерять вирусную нагрузку как минимум раз в три месяца, чтобы отслеживать динамику и при необходимости изменять лечение позже. Также стоит обсудить вопрос приверженности и при необходимости получить дополнительную поддержку.

Вирусная нагрузка от 200 до 1000 копий: люди с вирусной нагрузкой в этом диапазоне, особенно если она выше 500, подвергаются более высокому риску развития лекарственной устойчивости. Следует сделать анализ на резистентность, хотя при вирусной нагрузке ниже 500 его результат может быть неточным. Если нет возможности сдать анализ на устойчивость вируса к лекарствам, то переход на новую счему производится в индивидуальном порядке с учетом того, насколько возможно составить новую схему лечения для полного подавления вируса с использованием доступных препаратов.

Вирусная нагрузка превышает 1000 копий, лекарственная устойчивость отсутствует: эта ситуация обычно возникает из-за проблем с соблюдением схемы лечения. Нужно определить и устранить основные причины пропуска приема препаратов и получить дополнительную поддержку. Если текущая схема переносится хорошо, если препараты не взаимодействуют с другими лекарствами и пищей, то будет целесообразно продолжать придерживаться этой же схемы. В некоторых случаях можно перейти на более простую схему с меньшим количеством таблеток, менее частым приемом и отсутствием особых требований к приемам пищи. Если есть проблемы с побочными эффектами, то, возможно, с ними удастся справиться с помощью лекарств (например противорвотных) или попробовать перейти на более легко переносимые антиретровирусные препараты. Вскоре после этого следует сдать анализ на вирусную нагрузку, чтобы убедиться, что она снизилась до неопределяемой. В противном случае следует сдать анализ на резистентность вируса, чтобы проверить, не превратился ли он в новый, лекарственно-устойчивый штамм ВИЧ.

Вирусная нагрузка более 1000 копий с выявленной лекарственной устойчивостью вируса: в этом случае следует как можно скорее изменить лечение, чтобы предотвратить появление еще большего количества мутаций резистентности. Исследования показывают, что смена лечения будет тем успешнее, чем ниже вирусная нагрузка и выше количество количество клеток CD4. Доступность новейших антиретровирусных препаратов, в том числе тех, которые имеют другой механизм действия, в большинстве случаев позволяет добиться вирусной супрессии.

Длительная история лечения вируса с лекарственной устойчивостью: благодаря новейшим недавно одобренным лекарствам, многие люди с обширным опытом и длительной историей лечения ВИЧ-инфекции с множественной лекарственной устойчивостью все равно могут подобрать новую эффективную схему. В идеале новая схема должна включать как минимум два, а лучше три препарата, которые действуют в полную силу. Несмотря на резистентность, некоторые препараты могут воздействовать на вирус частично. Иногда добиться желаемого результата помогает современный усиленный ингибитор протеазы в сочетании с другими лекарствами, даже если эти другие лекарства действуют лишь частично. Людям с более высокой устойчивостью вируса к лекарствам можно попробовать ингибитор проникновения «Трогарзо» (Trogarzo, ибализумаб).

Люди, у которых нет возможности перейти на два новых полностью действующих препарата: у некоторых людей настолько широкая лекарственная резистентность, что у них нет в запасе двух действующих препарата, на которые можно сменить текущую схему. В этом случае стоит остаться на неэффективной схеме, если других вариантов нет или почти нет. Даже частично эффективная схема имеет свои преимущества. Однако преимущества частичного подавления вируса следует оценивать в сопоставлении с риском появления новых мутаций резистентности. Не рекомендуется начинать прием одного нового полностью действующего препарата, поскольку вирус может быстро развить устойчивость и к нему. Такие препараты лучше иметь про запас до тех пор, пока не появится другой полностью действующий препарат, чтобы можно было начать принимать их вместе.

Что делать, если перепробовано большинство лекарств против ВИЧ?

Вам с лечащим врачом нужно еще раз проанализировать всю историю лечения и попытаться найти возможные варианты. Можно сдать анализы на генотипическую и фенотипическую резистентность и посмотреть, какие лекарства все еще обладают хотя бы частичной эффективностью против конкретного вируса в вашем организме.

Одно из возможных решений — попробовать лекарство, которое «атакует» ВИЧ на другом этапе его жизненного цикла. Если вы еще не пробовали ингибитор CCR5, например «Зельцентри» (Selzentry, маравирок), то, возможно, стоит прибегнуть к нему. Или, например, «Трогарзо» (Trogarzo) — моноклональное антитело, которое прикрепляется к рецепторам CD4 и предотвращает проникновение ВИЧ в клетки — имеет иной механизм воздействия на вирус, чем остальные лекарства от ВИЧ.

Еще один вариант — это применение так называемой терапии спасения, когда схема лечения включает в себя четыре, пять или более частично действующих препаратов. Даже если этот способ не позволяет полностью подавить ВИЧ, он помогает снизить вирусную нагрузку и сохранять необходимое количество клеток CD4, чтобы организм мог защититься от оппортунистических заболеваний. Однако основная проблема, связанная с приемом такого количества лекарств, помимо неудобств, — это вероятность множественных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.

А как насчет экспериментальных препаратов?

Иногда есть возможность принять участие в клиническом исследовании нового экспериментального препарата или новой стратегии лечения. Кроме того, экспериментальные препараты можно получить в рамках программ расширенного доступа или доступа для одного пациента, организованный в индивидуальном порядке через фармацевтическую компанию. Однако в настоящее время в разработке находится очень мало экспериментальных лекарств от ВИЧ.

Вывод

Если ваша текущая схемы лечения ВИЧ не работает или вам сложно следовать ей постоянно, можно заменить одно или несколько лекарств. Современные антиретровирусные препараты более эффективны, с меньшей вероятностью вызывают лекарственную устойчивость, лучше переносятся и более удобны в приеме, чем старые лекарства от ВИЧ. Для многих людей доступны схемы, где требуется принимать всего одну таблетку один раз в день. Благодаря новейшим препаратам даже люди, которые долгое время живут с ВИЧ и имеют высокорезистентный вирус, обычно могут подобрать лечение, позволяющий контролировать течение ВИЧ-инфекции.

Последняя редакция: 29 июля 2020 г.